Angioplastia primaria, eje de la reperfusión en el seno del IAM

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Dr. Guillermo Aldama
Unidad de Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
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Dr. Pablo Piñón
Unidad de Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
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Dr. Nicolás Vázquez
Unidad de Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña


En este apartado abordaremos el tema de la angioplastia primaria como procedimiento de elección en la estrategia de reperfusión en el seno del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST (SCACEST). No incidiremos en la organización de las redes que permiten implementar y hacer extensible la técnica a la mayor cantidad de candidatos posibles, tampoco, en la terapia médica adyuvante durante el procedimiento. Ambos aspectos serán tratados en otros capítulos. Nos centraremos en el desarrollo histórico de ésta práctica, las evidencias que la han consolidado y las perspectivas futuras que presenta.

Contenido

Un poco de historia

En la década de los 60 existía una enorme controversia acerca del mecanismo que subyacía en el infarto agudo de miocardio (IAM). Se desconocía si la trombosis coronaria que se objetivaba en los estudios necrópsicos de los pacientes fallecidos por este motivo era causa o consecuencia. En los años 80 dos hechos clave transformarían la concepción de esta entidad e iniciarían un cambio de paradigma en el abordaje de los pacientes con IAM. El primero de ellos, fue la realización de la primera angioplastia coronaria percutánea el 16 de septiembre de 1977. El Dr. Andreas Grüntzig, un radiólogo Suizo, logró mediante un dispositivo diseñado y fabricado por él mismo, tratar con éxito una lesión severa en la descendente anterior de un paciente de 38 años1. El segundo de los hechos, fue el descubrimiento y la demostración por parte de DeWood y su equipo de la trombosis coronaria como responsable primaria de los infartos agudos de miocardio2. Ambos avances supusieron el pistoletazo de salida en la aplicación de terapias de reperfusión, en una entidad que era y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en las sociedades occidentales. La terapia médica con fibrinolíticos y la terapia mecánica mediante la angioplastia coronaria se postularon como los medios ideales de reperfusión coronaria en estos pacientes. Los primeros registros y ensayos clínicos, realizados en centros de alto volumen y muy especializados, a mediados de los ochenta y principios de los noventa prácticamente ofrecían datos parejos. La fibrinólisis ofertaba una casi completa ubicuidad mediante una terapia que atacaba de forma específica el trombo. Sus detractores aducían que las tasas de reperfusión decrecían con el tiempo de isquemia, las complicaciones hemorrágicas no eran desdeñables, especialmente en pacientes ancianos y en algunos otros esta terapia estaba contraindicada. La angioplastia con balón en el seno del infarto, ofrecía una apertura del vaso objetivable, independiente del tiempo y con tasas hemorrágicas más bajas. En su contra se encontraba la baja disponibilidad de la técnica, una tasa de cierre agudo del vaso que oscilaba entre el 5 y el 8% y obligaba a realizar en ocasiones cirugía coronaria urgente y el temor de inducir más daño coronario en el seno de un entorno trombótico3.

Con la aparición de los stents coronarios a mediados de los noventa se suplieron parte de las limitaciones de la técnica. El cierre agudo coronario paso a ser algo anecdótico y la restenosis que aparecía en los primeros seis meses disminuyó ostensiblemente. No tardaron en surgir nuevos ensayos clínicos y sus consiguientes metanálisis que comparaban el Intervencionismo Coronario Percutáneo Primario (ICPP), con implante de stents metálicos vs fibrinólisis. En ellos, esta terapia, se mostraba claramente superior en la reducción de la mortalidad, los sangrados potencialmente mortales y la tasa de reinfartos4. La disponibilidad de la técnica, sin embargo, seguía siendo una limitación importante en su aplicación a todos los pacientes con infarto.

A principios del año 2000 la controversia se centraba en qué hacer ante un paciente que acudía a un centro sin capacidad para angioplastia primaria. Bajo la premisa de que en el SCACEST el tiempo es miocardio los defensores de la fibrinólisis abogaban por la aplicación de ésta lo antes posible. Existía otra corriente, que sin embargo, postulaba el traslado inmediato a un centro con posibilidad de ICPP, aduciendo que el 'tiempo perdido' en el traslado, era realmente 'tiempo invertido' en salvar miocardio. La respuesta, una vez más, llegó a través de la evidencia científica. Varios ensayos clínicos mostraron que la estrategia de un traslado inmediato mediante una red que implicaba a varios grupos de profesionales, no solo era segura y eficaz, si no también superior al tratamiento fibrinolítico. Esto era cierto especialmente en pacientes con infartos de mayor riesgo5-8. Un nuevo paradigma se asentó en la comunidad científica. La angioplastia primaria paso de ser una técnica de reperfusión a una filosofía de trabajo, que obligaba a la eficiencia en toda una cadena que implicaba a los profesionales del transporte sanitario extrahospitalario, los médicos que atendían al paciente y el equipo de hemodinámica que debía ofrecer una disponibilidad total '24/7', es decir 24h al día/siete días a la semana. Algo muy parecido a lo desarrollado en la cadena de supervivencia de la reanimación cardiopulmonar.

En un intento de, por un lado, 'congraciar' a los defensores de la fibrinólisis y la angioplastia y por otro lado ofertar terapias de reperfusión a la mayor cantidad de pacientes posibles, a mediados del 2000 surgió la idea de combinar ambas estrategias. De este modo se pensó que se obtendría lo mejor de cada una, supliendo mutuamente las limitaciones implícitas de ambas. Nació así el concepto de angioplastia facilitada con una estrategia farmacoinvasiva bien con fibrinolíticos o bien con unos nuevos agentes antiplaquetarios; los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Este concepto se puso a prueba en varios ensayos clínicos que demostraron que lejos de ofertar beneficios clínicos, dicha estrategia era significativamente peor en términos de mortalidad que la angioplastia primaria9, 10.

Figura 1: FL: fibrinolisis. SFA: Stents Farmacoactivos. SCACEST: Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento ST.

Dado que el ICPP se había erigido como la terapia de reperfusión que mejores resultados arrojaba, el siguiente paso fue implementar estrategias organizativas que permitieran ofertarla de forma casi universal a pacientes con infarto agudo de miocardio. Y de este modo surgen iniciativas como la europea Stent for Life. Un ambicioso programa iniciado en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Viena en el año 2009 y que persigue la difusión e implementación de redes de atención al SCACEST en toda Europa. El objetivo es instaurar y homogeneizar el tratamiento de esta entidad a partir de prácticas que han tenido éxito en cada uno de los países de la Unión Europea.

La Figura 1 muestra de forma esquemática, los hitos históricos más relevantes en el desarrollo de la angioplastia primaria como estrategia de reperfusión.

ICPP vs Fibrinolisis en en seno del IAM

Como hemos recogido en el apartado anterior los primeros ensayos clínicos que comparaban estas dos estrategias datan de principios de los años 90. Posteriormente se publicarían trabajos adicionales a lo largo de la década de los 90 y principios del 2000. Todos estos trabajos fueron recogidos en un excelente metanálisis publicado por Keeley y sus colaboradores en el año 20034. La Tabla 1 recoge las publicaciones que sirvieron de base para dicho metanálisis.

Tabla 1: Ensayos clínicos comparativos ICPP vs Fibrinolisis. AH: Alta Hospitalaria. ND: no disponible.


Se trata de un conglomerado de 23 ensayos clínicos que incluyen a 7739 pacientes. En 13 de estos ensayos el intervencionismo incluía el uso de stents convencionales y en 7 además se utilizaba como tratamiento adyuvante durante la angioplastia primaria el uso de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Los resultados se muestran en la Figura 2.


Figura 2: *Diferencias estadísticamente significativas. ACV: Accidente Cerebrovascular. ACVH: Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. ECAM: Evento Adverso Cardíaco Mayor. ND: Datos no disponibles.

Los autores concluyeron que la angioplastia primaria era superior a la fibrinolisis como terapia de reperfusión en cualquier marco temporal en el que ésta se lleve a cabo. Disminuyendo la mortalidad, la tasa de reinfartos, la de ACV; especialmente los ACV hemorrágicos; y el evento combinado de estos objetivos. Añadían además, que estos resultados que se observan a corto plazo se mantienen en el tiempo. Existen dos aspectos adicionales que incrementan el valor del metanálisis. El primero es que por primera vez, en los ensayos se incluían a pacientes de alto riesgo (en shock cardiogénico) y centros que no disponían de cirugía cardíaca. Estos ámbitos no habían sido explorados anteriormente y se desconocía si los resultados de la angioplastia serían reproducibles en ellos. Pues bien, el metanálisis demostró que también en dichos ámbitos la angioplastia primaria mantenía su hegemonía sobre la fibrinólisis. El segundo aspecto a destacar es la inclusión en 5 de los trabajos, de pacientes transferidos desde hospitales sin intervencionismo coronario. Existía una enorme controversia al respecto.

Como ya adelantamos, muchos detractores sostenían que el retraso que supone el traslado, implicaría una merma en los resultados clínicos que ofertaba la angioplastia primaria. El análisis específico de estos ensayos demostró que, la transferencia era eficaz y segura, con una mediana de retraso de 39 minutos, una tasa de mortalidad del 0,5% y una tasa de arritmias del entre el 0,7 y el 1,4%. Además los pacientes presentaban menor infarto y ACV. Existía una tendencia a menor mortalidad que no alcanzó significación estadística. La publicación de estos resultados supuso un espaldarazo definitivo a la angioplastia primaria y abrió las puertas a la realización de ensayos clínicos que exploraran estrategias de transferencia a centros con intervencionismo coronario.

Transferencia vs Fibrinolisis 'in situ'

La demostración de que la angioplastia primaria era superior a la fibrinolisis en la reperfusión del infarto hizo que esta técnica se erigiera como el estándar de calidad. Sin embargo pronto se hizo evidente que la aplicación 'universal' a todos los potenciales pacientes no era ni fácil ni factible en algunos entornos. Surgió entonces el concepto de transferencia interhospitalaria. Como vimos en el apartado anterior, varios estudios (PRAGUE 18 y 27, DANAMI 26, Air-PAMITexto superescrito5) habían demostrado que ésta era segura y relativamente superior a la fibrinolisis hospitalaria. Sin embargo la demostración de que en el seno del infarto un retraso en el intervencionismo coronario se asociaba a un incremento en la mortalidad (Figura 3)11 hizo que surgieran voces críticas que sostenían que en el contexto del IAM “un tratamiento retrasado era un tratamiento denegado”12. Dos estrategias se perfilarían como solución a éste dilema. Ambas han sido y siguen siendo motivo de debate y discusión. Por un lado los que consideran que la angioplastia primaria es la terapia de elección, han propuesto toda una serie de medidas que hagan posible minimizar los retrasos. Para ello se han desarrollado sistemas de emergencias que identifican rápidamente a los posibles candidatos, y los trasladan directamente, no al hospital más cercano si no al que dispone de intervencionismo coronario. Se obvia además el paso por urgencias ahorrando tiempo adicional, al llegar el paciente directamente a la sala de hemodinámica. Es lo que se denomina 'transferencia directa'. Esta práctica ha demostrado excelentes resultados con una notable disminución de los tiempos de reperfusión13-15. En ella se basan la mayor parte de las redes de angioplastia primaria que existen en nuestro país16. Dos hallazgos pusieron en entredicho la extensión de la transferencia directa a todos los pacientes con IAM y servirían de argumento para aquellos que defendían la fibrinólisis precoz como estrategia alternativa en algunos grupos de pacientes. El primero de ellos, ya había sido adelantado por el ensayo CAPTIM17. Un estudio aleatorizado que comparaba la fibrinólisis prehospitalaria con la angioplastia primaria y que había evidenciado que en los pacientes con tiempos de isquemia de menos de dos horas, la fibrinólisis ofrecía resultados de morbi-mortalidad similares a la angioplastia. Este estudio sin embargo fue generador de hipótesis. Un trabajo18 que recogía a los pacientes del CAPTIM17 y el WEST19 (otro ensayo clínico que comparaba la fibrinólisis prehospitalaria vs ICPP en pacientes con tiempos de isquemia cortos) demostró que en pacientes con IAM que llevaban menos de 120 minutos de dolor torácico, la fibrinólisis prehospitalaria arrojaba resultados similares a la estrategia de transferencia para angioplastia primara (Figura 3). Por otro lado, varios estudios habían confirmado que en el caso de la angioplastia primaria, los retrasos que suponían los traslados se asociaban a incrementos de la mortalidad. Y que a la hora de decidir la mejor estrategia de reperfusión, se debía tener en cuenta este factor. Cuando la diferencia entre el retraso que supone la fibrinólisis (tiempo puerta-aguja) y el que supone el traslado para angioplastia (tiempo puerta-balón) superaba los 120 minutos, el efecto beneficioso del intervencionismo coronario se diluía hasta casi desaparecer, especialmente en pacientes con tiempos de isquemia cortos11,20(Figura 3).


Figura 3: A.- Relación entre el retraso en la ICPP y la mortalidad. B.- Mortalidad a 1 año de FL prehospitalaria vs transferencia para ICPP en función del retraso en la presentación. C.- Comparativa de mortalidad de FL prehospitalaria vs ICPP en función del tiempo de traslado en pacientes con presentación precoz.

Todos estos hallazgos han hecho que en la práctica se intenten aunar ambas estrategias con el objeto de ofertar la reperfusión más precoz a la mayor cantidad de pacientes posibles. De esta forma, a la hora de atender a pacientes con IAM y elegir la terapia más adecuada, uno se debe hacer dos preguntas. La primera de ellas es el tiempo de isquemia que lleva el paciente. Tiempos de isquemia prolongados (tiempo inicio de dolor-primer contacto médico), hacen a la fibrinólisis menos eficaz, mientras que tiempos de isquemia cortos, ofrecen buenos resultados. La segunda pregunta a realizar es; en caso de presentarse el paciente en un centro sin capacidad de intervencionismo coronario; el tiempo que llevará el traslado y la apertura de la arteria. Esta concepción terapéutica es recogida por las recientes guías de tratamiento del SCACEST publicadas tanto por AHA/ACCF21 como por la Sociedad Europea de Cardiología22. La Figura 4, recoge el algoritmo propuesto por éstas últimas.

Figura 4: ICPP: Intervencionismo Coronario Percutáneo Primario. FL: Fibrinolisis. ICPP: Intervencionismo Coronario Percutáneo Primario. FL: Fibrinolisis.

El estudio STREAM23 ha testado recientemente la filosofía propuesta en las recientes guías de práctica clínica. En él se aleatorizaron a casi 2000 pacientes con IAM de menos de 3h y tiempos de traslado a un centro intervencionista de más de 60 minutos a Fibrinolisis prehospitalaria vs Transferencia para angioplastia primaria. Todos los pacientes del brazo de fibrinólisis eran sometidos a una coronariografía entre las 6 y las 24h postlisis (mediana de 17 horas). Los resultados se recogen en la Figura 5. La fibrinólisis ofrecía una eficacia similar a la ICPP en este grupo de pacientes con la penalización de un 36% de coronariografías urgentes para angioplastia de rescate y una tasa de hemorragia intracraneal significativamente superior, especialmente en los pacientes mayores de 75 años.

Figura 5: Resultados del ensayo clínico STREAM a 30 días. FL PreHtal: Fibrinolisis prehospitalaria. ECAM: Evento Cardíaco Adverso Mayor (combinado de muerte, shock, fallo cardíaco o reinfarto a 30 días). ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. ACV: Accidente Cerebrovascular. ACVH: Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. NS: Diferencias No Significativas.* Diferencias estadísticamente significativas.

FL PreHtal: Fibrinolisis prehospitalaria. ECAM: Evento Cardíaco Adverso Mayor (combinado de muerte, shock, fallo cardíaco o reinfarto a 30 días). ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. ACV: Accidente Cerebrovascular. ACVH: Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. NS: Diferencias No Significativas.* Diferencias estadísticamente significativas.

SFA vs Stents convencionales en el ICPP

La aparición de los stents farmacoactivos (SFA) en el 2003 supuso una revolución en el ámbito de la cardiología intervencionista. La promesa de que la restenosis; el talón de Aquiles de los stents convencionales (SC); desaparecía con estos dispositivos, hizo que se utilizaran con profusión en todos los ámbitos, incluido el de la angioplastia primaria. Los primeros estudios realizados en este escenario, arrojaban resultados prometedores. El estudio TYPHOON24 con stents liberadores de sirolimus y el PASSION25 con stents liberadores de paclitaxel, demostraron a que a corto y medio plazo el uso de estos dispositivos reducía la tasa de restenosis y por tanto de nueva intervención, sin conseguir una reducción en la tasa de mortalidad o reinfarto. El mismo año en que se publicaban estos trabajos aparecieron datos preocupantes acerca de la trombosis a largo plazo, con stents farmacoactivos de primera generación. El congreso mundial de cardiología, celebrado en Barcelona en el 2006, estuvo lleno de polémica, al comunicarse resultados de trabajos26-28 que sugerían un incremento de mortalidad en pacientes portadores de estos dispositivos, debido a una tasa inesperada de trombosis muy tardía. Estos hallazgos supusieron un duro golpe para los SFA y su utilización disminuyó dramáticamente, también en el seno de la angioplastia primaria. La controversia en este campo todavía perdura, especialmente en el seno de pacientes diabéticos con IAM sometidos a ICPP con SFA de primera generación. Existen multitud de estudios y metanálisis que defienden la eficacia y seguridad a largo plazo y algunos otros que observan un incremento en las tasas de trombosis29-31. Sin embargo la aparición de SFA nueva generación, ha dejado dicha controversia obsoleta. Estos nuevos stents ofertan una disminución de la tasa de trombosis y, por primera vez en el seno de los dispositivos de intervencionismo coronario, un decremento en la mortalidad respecto a los SC y los SFA de primera generación32,33. Su papel en la angioplastia primaria todavía no está definido, pero parece prometedor34.

Las guías de práctica clínica, tanto Europeas22 como Americanas21 recomiendan de forma indistinta y con el mismo nivel de evidencia (IA) la revascularización de pacientes con IAM mediante el uso de SC o SFA. Tan solo inciden en la importancia de asegurarse, de que en caso de implantar éstos últimos, el paciente no posea ninguna contraindicación para la doble antiagregación a largo plazo. Un aspecto que, por cierto, también está cambiando en el mundo de los SFA.

La importancia del acceso vascular en el ICPP

Otro de los ámbitos en los que se ha generado controversia, es el del acceso vascular. Desde el inicio del intervencionismo coronario, la arteria femoral, había sido la vía de elección para realizar estos procedimientos. Otros accesos eran considerados sólo cuando el femoral estaba contraindicado. Aunque la vía radial se había utilizado como acceso vascular en el intervencionismo coronario desde hacía más de 20 años, solo partir de mediados del 2000, especialmente en Europa, se explora como alternativa de elección. Este acceso ofrecía más comodidad al paciente, y supuestamente también presentaría menor tasa de complicaciones vasculares y hemorrágicas, al tratarse de un vaso más fácilmente compresible. A cambio, se presentaba como más exigente para el operador, consumía más tiempo y por tanto supondría mayor tasa de uso de contraste y mayor radiación. En el seno del infarto, estas hipotéticas desventajas, la harían impracticable.

Las acaloradas discusiones en congresos y reuniones entre los llamados 'femoralistas' y los 'radialistas', fueron una norma en estas fechas. Si en el seno del intervencionismo electivo, las diferencias de opinión eran marcadas, cuando se postulaba la vía radial como la de elección en el seno del ICPP, las posiciones aún se enconaban más. A falta de datos objetivos los 'femoralistas', aducían que la demora que suponía el acceso radial, resultaba prohibitiva y no tolerable en el contexto del infarto. Una vez más la evidencia científica iría colocando las cosas en su sitio. Merecen ser destacados dos grandes ensayos clínicos, y un metanálisis que exploran la utilidad del acceso radial como vía de elección en el seno del infarto. El RIVAL35, aleatorizó a más de 7000 pacientes con SCA, (1958 presentaban un SCACEST), a intervencionismo por vía radial o femoral. Globalmente se observó una menor tasa de sangrado en el grupo de pacientes asignados a la vía radial, sin diferencias en el resto de objetivos. Los autores también encontraron una menor tasa de mortalidad y del evento combinado de muerte, IAM, ACV y sangrado, en el subgrupo de pacientes con SCACEST asignados a la vía radial. Además cuando analizaban los centros de alto volumen, comprobaron que en ellos la tasa de estos mismos eventos combinados disminuía. Los resultados del RIVAL apuntaban 3 hallazgos. Primero, la vía radial era factible y más segura, por menor tasa de hemorragias en los pacientes sometidos a ICP. El acceso radial no suponía una demora en la apertura del vaso (tiempo puerta-balón), ni requería mayor utilización de contraste. Segundo, el grupo que más parecía beneficiarse era el de los pacientes con SCACEST. Finalmente, estos resultados eran más fiables y reproducibles en aquellos grupos intervencionistas con alto volumen de procedimientos radiales. Dado que algunos de los resultados del RIVAL eran fruto del análisis por subgrupos, y por ende, tan solo generadores de hipótesis, un año más tarde los mismos autores publicaron un trabajo, que basándose en los pacientes del RIVAL, analizaba el papel de la vía radial de forma separada el grupo de SCACEST y el de SCASEST36. Los resultados del mismo aparecen en la Figura 6. Dado que el contexto del ICP en el seno del IAM supone una mayor carga de antiagregación y anticoagulación, se esperaba encontrar mayor beneficio del acceso radial en este contexto. Los hallazgos confirmaron esta hipótesis. En el contexto del ICPP, la vía radial disminuía la mortalidad, la tasa de hemorragias mayores, las complicaciones vasculares y el evento combinado. Este beneficio clínico era relativamente independiente del volumen del centro. Para el grupo de pacientes con SCASEST, estos beneficios eran más modestos, encontrando solo diferencias a favor del acceso radial en la tasa de hemorragias mayores.

Los resultados del RIVAL, serían reproducidos, en el otro gran ensayo clínico que explora la utilidad de la vía radial en el ICPP, el RIFLE-STEACS37. En este caso se aleatorización 1001 pacientes con SCACEST sometidos a ICPP a un acceso femoral o radial. Los resultados son mostrados en la Figura 6. El grupo de pacientes asignados a la vía radial presentaron menores tasas de mortalidad cardiovascular y sangrado. Este acceso no supuso una demora en los tiempos de apertura del vaso. Dado que la tasa de éxito en el intervencionismo y la de flujo TIMI3 en el vaso eran similares en ambos grupos, los autores concluyen que el beneficio clínico observado, probablemente sea atribuible a una menor tasa de hemorragias.

Figura 6: *Diferencias estadísticamente significativas. NS: No diferencias significativas. CAV: Complicaciones del Acceso Vascular. ECAM: Eventos Cardíacos Adversos Mayores. A- Resultados del estudio RIVAL para el subgrupo de pacientes con SCACEST. B- Resultados del estudio RIFLE-STEACS. C- Resultados del metanálisis que recoge 9 ensayos clínicos de acceso Radial vs Femoral en el contexto del ICPP.

En concordancia con estos hallazgos, se encuentra un metanálisis que recoge 9 ensayos clínicos que suponen casi 3000 pacientes en los que se aborda la utilidad de la vía radial en el seno del ICPP38. Los resultados del mismo aparecen en la Figura 6. Los autores encontraron que el acceso radial suponía una ventaja sobre el femoral en términos de mortalidad, complicaciones vasculares, sangrado y el evento combinado de éstas más ACV e IAM. En sus conclusiones, subrayan que a la luz de los resultados, el acceso transradial debería ser el 'gold standard' en el contexto de la angioplastia primaria, especialmente en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de sangrado. Respecto a las recomendaciones que las guías de práctica clínica hacen al respecto, encontramos en este caso divergencia de criterios. En Estados Unidos el acceso radial tiene mucho menos predicamento y este abordaje en el contexto del IAM es mucho menos utilizado que en Europa. Según el último registro de intervencionismo coronario americano solo en el 6% de los pacientes sometidos a ICPP en éste país se elige éste acceso. En el trabajo que resume los hallazgos de este registro, se pone de manifiesto que la vía radial ofrece menores tasas de sangrado y mortalidad intrahospitalaria39. A pesar de ello las guías de la AHA/ACC, no realizan ninguna recomendación al respecto y se limitan a subrayar que en el contexto del ICPP, el acceso radial es una vía recomendable para grupos con experiencia21. En la Unión Europea, el acceso radial se encuentra mucho más extendido y asentado. Las guías de práctica clínica, aconsejan este acceso sobre el femoral para grupos y operadores con experiencia y le conceden un grado de recomendación IIa con nivel de evidencia B.

Trombectomía con catéter

La presencia de trombo fresco, a veces masivo, es casi una constante en las angiografías de pacientes sometidos a ICPP. No es infrecuente que durante el procedimiento parte del trombo embolice distalmente ocluyendo vasos y ramas. Además se sospecha que el fenómeno de 'no reflow' observado en algunos de estos pacientes podría estar relacionado con microembolizaciones del material trombótico durante la instrumentalización del vaso. Estos hallazgos generaron la hipótesis de que la retirada mecánica de dicho trombo podría mejorar los resultados de la técnica y disminuir la tasa de complicaciones. Se desarrollaron así dispositivos de trombectomía mediante catéter que bien de forma manual o bien de forma automática, fragmentaban el trombo y lo aspiraban. Los dispositivos de trombectomía manual, son los que han arrojado resultados más alentadores y por ende, los más utilizados en nuestra práctica.

Figura 7: A- Curvas de supervivencia del ensayo TAPAS. B- Resultados a un año del estudio TAPAS (RVD: Revascularización del Vaso Diana. *Diferencias estadísticamente significativas. NS: No diferencias estadísticamente significativas). C- Resultados del metanálisis sobre dispositivos de trombectomía en el seno del infarto.

El primer ensayo clínico que demostró la utilidad de esta herramienta fue el TAPAS40. Un estudio que aleatorizó a 1071 pacientes con IAM a ICPP convencional o asociada a trombectomía. En los resultados a 30 días, se observó una mejoría en los índices de perfusión miocárdica (resolución del segmento ST y grado de tinción miocárdica). Estos discretos resultados contrastan con los encontrados a largo plazo. En la publicación que recogía el seguimiento de estos pacientes a un año41, los autores encontraron que los pacientes asignados al brazo de trombectomía con catéter presentaban menor mortalidad total, una disminución de la mortalidad cardiovascular y menor tasa de reinfarto. No se evidenciaron diferencias en la tasa de trombosis del stent o revascularización del vaso diana. La Figura 7 recoge estos resultados. Un metanálisis publicado ese mismo año (2008)42 que exploraba la utilidad de los dispositivos de protección distal , los dispositivos de trombectomía mecánica y los manuales en 6415 pacientes, concluía que los primeros no tenían efecto sobre los eventos clínicos, los segundos presentaban un perfil de mayor riesgo y los terceros proporcionaban un beneficio clínico en términos de reducción de mortalidad (Figura 7). La controversia proviene, sin embargo, de otro trabajo que no ha conseguido reproducir estos resultados. En el INFUSE-AMI43, un ensayo clínico factorial 2x2 que testaba la utilidad de Abciximab con/sin trombectomía en pacientes con IAM debido a una oclusión de la descendente anterior proximal o media, no se encontró beneficio en el grupo de pacientes a los que se les practicaba trombectomía con catéter y sí en aquellos a los que se les infundía Abciximab. Conviene recordar, sin embargo, que este estudio estaba infradimensionado para detectar diferencias clínicas en éste ámbito.Existen dos ensayos clínicos en marcha que aportarán luz sobre este asunto y dilucidarán el papel de la trombectomía manual por aspiración mediante catéter en el seno del infarto. Uno de ellos es el TOTAL44, que reclutará a más de 4000 pacientes con IAM a trombectomía sistemática más intervencionismo frente a ICPP convencional. El TASTE45, con la misma filosofía, reclutará a unos 5000 pacientes. A la espera de los mismos, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología22 y sus homólogas Americanas21, establecen una recomendación IIa con nivel de evidencia B, para la aspiración de trombo mediante estos dispositivos en pacientes sometidos a ICPP.

Perspectivas futuras

El mundo de la Cardiología Intervencionista es extremadamente dinámico. Las innovaciones tecnológicas son rápidamente testadas en la práctica clínica y si se muestran útiles, se implementan con celeridad en los pacientes. La reciente aparición de los stents farmacoactivos reabsorbibles es una muestra de ello. Por primera vez disponemos de unos dispositivos que se implantan, ejercen su función y desaparecen. Su papel en los distintos contextos clínicos está por determinar46. Pero si hubiera que destacar dos ámbitos con proyección de futuro en el campo del ICPP, estos serían, las terapias de regeneración celular y las estrategias que limitan el daño por reperfusión.

Regeneración celular

El antiguo paradigma de que el corazón no poseía capacidad de regeneración, fue puesto en entredicho hace más de diez años47. Los primeros estudios en éste ámbito demostraron que esto no era así y que entre las células miocárdicas existían ciertas células madre residentes. Asimismo, también se observó que en el contexto de un daño miocárdico, células madre circulantes, eran movilizadas hacia el corazón. Estos fenómenos no eran suficientes para proporcionar una reparación 'ad integrum' del área dañada, pero sirvieron para generar la hipótesis de que quizá un número suficiente de éstos grupos celulares, conseguiría disminuir o paliar el daño producido por un SCA. En este contexto se ponen en marcha los primeros ensayos clínicos de regeneración celular miocárdica. Primero en animales y después en humanos. El IAM es un contexto ideal para testar la utilidad de esta terapia y por tanto existen varios trabajos que la han probado en éste ámbito. La mayor parte de ellos han reclutado escaso número de pacientes, han estudiado objetivos subrogados y han encontrado resultados dispares en función del tipo de célula madre utilizada, el momento de su infusión y la vía de la misma. Un metanálisis publicado en el año 2007, recogía los resultados de 18 ensayos clínicos con casi 1000 pacientes en los que se exploraba la utilidad de las células madre en el contexto de reparación miocárdica tras un daño tisular por IAM. Los autores encontraron un pequeño beneficio a favor de esta estrategia. Se observó un incremento en la FE de un 4%, una disminución en el tamaño de la cicatriz del 5,5% y decrementos en los volúmenes telesistólico y telediastólico de 5 y 2 ml, respectivamente. Si bien modestos, estos resultados sirvieron de pie para realizar nuevos trabajos. Los hallazgos de los dos principales han arrojado resultados contradictorios. En el REPAIR-AMI48, 207 pacientes con IAM reperfundido mediante ICPP fueron aleatorizados a infusión intracoronaria 2-7 días después del IAM de células madre progenitoras de médula ósea vs placebo. Los autores encontraron una mejoría en la fracción de eyección de un 5% y una reducción al año del evento combinado de muerte, IAM y nueva revascularización. Estos resultados no se reprodujeron en el LATE-TIME49. En este ensayo se aletorizaron 87 pacientes con IAM reperfundido con éxito y fracción de eyección <45% a inyección intracoronaria de células madre autólogas de médula ósea 2-3 semanas después el evento vs placebo. A los 6 meses, no se encontró ninguna diferencia, ni en los objetivos clínicos, ni en los subrogados (FE, volúmenes telediástolico, telesistólico o índices de motilidad regional). La controversia sigue en pie. La terapia resulta atractiva y podría ser prometedora. Lo que hasta ahora nos han enseñado los estudios es que las células madre de médula ósea, parecen ser las más adecuadas en la regeneración y que la vía de administración cuando ha transcurrido menos de dos semanas del daño miocardio parece ser la intracoronaria. Para fases más tardías la vía intramiocárdica quizá ofrezca mejores resultados. Como reconocen las actuales guías en el SCACEST este tipo de estrategia se encuentra todavía en una fase muy precoz, y existe una enorme incertidumbre de lo que puede esperarse de ella en el futuro21,22.

Limitando el daño por reperfusión

En el seno de la reperfusión de los pacientes que sufren un IAM, existe un fenómeno tan conocido como extremadamente paradójico. Gracias a modelos animales, sabemos desde hace más de 25 años, que cuando, por ejemplo, un hemodinamista realiza una angioplastia primaria con éxito, entre el 50 y el 75% de la cicatriz residual que presentará el miocardio de ese paciente habrá sido producido en el momento de la apertura del vaso50. Es decir, el gesto terapéutico de la reperfusión coronaria, lleva casi inexorablemente implícito un daño asociado, que hasta el momento, no podemos ni sabemos cómo evitar. En las últimas dos décadas se han multiplicado los trabajos que estudian este fenómeno, que no es exclusivo del miocardio, conocido como daño por reperfusión. La mayor parte de estos trabajos son pequeñas pruebas de concepto, con escasos pacientes y objetivos no clínicos. Fruto de ellos, hoy conocemos que el daño por reperfusión es relevante en el corazón humano y que existen estrategias que se postulan como eficaces a la hora de prevenirlo. Se conoce, al menos en parte, el mecanismo que subyace. Cuando un órgano sometido a isquemia se reperfunde, aparecen pequeños poros en la membrana mitocondrial de las células de dicho órgano. Estos poros, la hacen permeable a los solutos y ocasionan su destrucción por edema osmótico. Con ella sucumbe también la propia célula. Multitud de fármacos entre los que se encuentran el Nicorandil, la Adenosina, el péptido natriurético auricular…, han sido testados, con el fin de frenar o detener este proceso. De entre todos ellos, el más prometedor, ha sido la ciclosporina (CsA). Este conocido inmunosupresor, se sabe que es capaz de inhibir la formación de estos poros en la membrana mitocondrial y por tanto, se convirtió en un excelente candidato para prevenir el daño por reperfusión miocárdica. Su utilidad fue testada en un pequeño estudio que recluto a 58 pacientes sometidos a ICPP a los que se les aleatorizó a una única dosis de 2,5 mg/kg de CsA en el momento de la reperfusión vs ICPP convencional51. El tamaño del IAM, evaluado por el área bajo la curva de los marcadores de daño miocárdico se redujo un 40%. En una publicación posterior con un subgrupo de pacientes de este ensayo, se comprobaron los beneficios a los 5 días y 6 meses en términos de remodelado ventricular, fracción de eyección y tamaño del infarto, evaluados por resonancia magnética cardíaca. Los pacientes asignados al brazo de CsA, presentaron menores volúmenes ventriculares e infartos de menor tamaño. No se evidenciaron, sin embargo, diferencias significativas en la fracción de eyección52. La Figura 8 recoge estos datos. Los autores concluyeron que la CsA era merecedora de un estudio de mayor envergadura que comprobara estos resultados iniciales.

Figura 8: Resultados a 5 días (A) y 6 meses (B) del ensayo clínico que testaba la utilidad de asociar CsA al ICPP para prevenir el daño por reperfusión. C- Comparación del área final del IAM en función del área en riesgo en el ensayo que estudiaba la utilidad del postcondicionamiento isquémico remoto en el seno del ICPP.

Existe otra línea de trabajo, en el esfuerzo por evitar el daño por reperfusión. Se sabe desde hace 25 años que los pacientes con IAM que refieren angina previa, presentan infartos menores. Parecía por tanto que episodios repetidos de isquemia-reperfusión 'entrenaban' al miocardio y lo hacían menos vulnerable al daño por isquemia50. El fenómeno conocido como precondicionamiento isquémico, había sido demostrado en varios órganos. Aún más, se conocía que ni siquiera era necesario someter a períodos de isquemia dichos órganos, bastaba con que se hiciera de forma remota, en un lugar diferente, para que el propio órgano se beneficiara de ello. De ahí nació el concepto de precondicionamiento isquémico remoto. Este concepto se ha mostrado útil en el seno de los trasplantes, la cirugía cardíaca e incluso en el del intervencionismo coronario electivo. Pero dado que el precondicionamiento, requiere una intervención que se realice antes del evento, no parecía factible aplicarla a los pacientes con un IAM. Hace 10 años, surgió la idea de que quizá el propio corazón podría ser entrenado también después del evento isquémico. Apareció así, por primera vez, la noción de postcondicionamiento isquémico53. Éste se demostró útil para la prevención del daño por reperfusión. Solo faltaba testar si, como también ocurría en el caso del precondicionamiento, la inducción remota de isquemia en un lugar distinto al afectado, protegía a éste. El postcondicionamiento isquémico remoto, se erigía como una estrategia enormemente atractiva. La atenuación del daño cardíaco induciendo ciclos de isquemia-reperfusión en un territorio alejado, una vez que el infarto estaba en evolución fue testada en algunos trabajos a finales de la década del 2000. En el mayor de ellos, publicado en Lancet en el año 2010, 333 pacientes con IAM fueron aleatorizados a postcondicionamiento isquémico remoto más ICPP o ICPP convencional. El postcondicionamiento se inducía provocando isquemia en uno de los brazos durante el traslado del paciente mediante 4 ciclos de inflado del brazalete de presión arterial durante 5 minutos intercalados con períodos de reperfusión de otros 5 minutos. Los resultados a los 30 días mostraron una tasa de miocardio salvado mayor en el brazo de postcondicionamiento remoto. En el subgrupo de pacientes con IAM anteriores se objetivó además, un tamaño del infarto significativamente menor54, (Figura 8). Estos hallazgos, aunque relevantes, se revelaron modestos, pero dado lo atractivo de la idea, su sencillez en la aplicación, su bajo coste y los potenciales beneficios es de esperar que se realicen estudios de mayor envergadura testando la utilidad de implementar el postcondicionamiento remoto en la estrategia de reperfusión de los pacientes con IAM. De hecho, tanto las últimas guías americanas, como las europeas, hacen por primera vez referencia a esta práctica como un área de interés creciente y merecedora de futuras investigaciones.

Conclusiones

La angioplastia primaria se ha consolidado como la técnica de reperfusión electiva para los pacientes que sufren un IAM. Con el paso del tiempo hemos aprendido que para que se oferte a la mayor cantidad de candidatos posibles, debe ir de la mano de ciertos aliados. Algunos son de índole organizativo, como las redes de atención en el que debe estar inmersa. Otros, de índole técnico. Es más, en ciertos escenarios, su antiguo 'alter ego', la fibrinolisis, puede constituir uno de ellos. Ahora sabemos que es importante no solo abrir el vaso y hacerlo rápido, sino también la forma de hacerlo. Accediendo por el lugar que genere menos complicaciones, aunque sea más exigente, retirando la mayor parte de contenido trombótico e implantando los dispositivos más eficaces. El cómo se ha convertido en una cuestión cada vez más crucial en los resultados clínicos del ICPP. En un futuro no muy lejano, quizá seamos capaces de evitar el daño que ahora ocasionamos al abrir un vaso ocluido, e incluso podamos repararlo en caso de que este se produzca. Cada avance revela nuevas preguntas y su resolución resulta un camino apasionante del que todos somos testigos. Siempre sin olvidar que el verdadero reto médico es el de evitar la enfermedad.

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