Aspectos farmacoeconómicos del intervencionismo en el SCA

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Luis Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología Complejo Hospitalario de Toledo
Toledo
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José Moreu Burgos
Servicio de Cardiología Complejo Hospitalario de Toledo
Toledo

Contenido

Introducción

El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) juega un papel esencial en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA), tanto en los pacientes que en los que el electrocardiograma tienen elevación del segmento ST (SCACEST) como en aquellos otros que presentan descenso del segmento ST (SCASEST). En el primer caso, las guías de práctica clínica recomiendan la realización del ICP en las primeras horas del SCA, la denominada angioplastia primaria, con el objetivo de disminuir el tamaño del infarto y, con ello, mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes. En el segundo caso, SCASEST, se recomienda la realización del ICP en las primeras 24-48 horas del inicio del cuadro clínico, según el estado clínico y la situación de riesgo del paciente. En este artículo se revisan los datos existentes sobre aspectos farmacoeconómicos del ICP en el tratamiento del SCA.

Breve introducción a la farmacoeconomía

El objetivo fundamental de los sistemas sanitarios es maximizar la salud de la población dentro de lo límites de presupuesto disponibles y siempre dentro de un marco ético construido bajo los principios de equidad y solidaridad. Los fármacos o dispositivos innovadores pueden contribuir a mejorar la salud de la población pero ejercen una presión continua en el presupuesto de los servicios de salud, lo que obliga a una evaluación precisa de estas innovaciones. Obviamente, se hace necesario desarrollar y poner a disposición de la población estos nuevos fármacos y tecnologías que ofrecen un beneficio terapéutico, pero realizarlo a un coste aceptable, es decir, que sean coste-efectivos y, así, cubrir necesidades terapéuticas no cubiertas1. Para que un fármaco o dispositivo sea coste-efectivo debe producir un beneficio, medido en años de vida o QALY, a un coste total que está por debajo de un umbral considerado por la sociedad como adecuado2. Los años de vida ajustados por cualidad (QALY) miden el resultado en salud de un tratamiento evaluando dos dimensiones: en primer lugar, los años de vida conseguidos, y en segundo lugar la calidad de la vida, medida mediante un índice (nivel de utilidad) que evalúa la calidad de vida entre 0 (muerte) o salud perfecta (1). El incremento en QALY puede producirse por incremento de la longevidad o de la calidad de la vida evaluada subjetivamente por el paciente. Un problema importante es situar el umbral que nos indica que algo es coste-efectivo. Clásicamente se han considerado 40.000€ por QALY como un umbral razonable, cifra que se ha tomado de un procedimiento socialmente aceptado como coste-efectivo, como la diálisis, dado que se estima que la razón incremental del coste-efectividad de la diálisis es de aproximadamente 160.000€ por unos 4 QALYs. La OMS considera que el umbral puede situarse en el PIB per cápita, que, por ejemplo, en Bélgica sería de 32.000€. Realmente, este umbral se sitúa a discreción de las autoridades sanitarias, de forma que en el Reino Unido se sitúa en 20.000 libras esterlinas por QALY. Se dice que una intervención es dominante cuando su aplicación produce un ahorro. Los costes por QALY ganados de algunas intervenciones coste-efectivas son: rehabilitación cardiaca (dominante), consejo médico para dejar de fumar (2000€), estatinas en prevención secundaria en el estudio 4S (5000€), cocktail de fármacos para el SIDA (14.000€), fármacos de última generación para la esclerosis múltiple (35.000€), diálisis renal (40.000€), mamografía anual para mujeres de 70 años (70.000€), prueba de esfuerzo para varones de 45 años asintomáticos (95.000€) y TAC anual para descartar cáncer de pulmón en fumadores severos (1.000.000€).3,4,5 Cuando se comparan dos estrategias terapéuticas se suele utilizar la razón incremental de coste efectividad (ICER), que compara la diferencia entre el coste y los resultados en salud de dos estrategias terapéuticas que compiten por los mismos presupuestos. Suele interpretarse como el coste adicional para obtener un resultado en salud adicional.

Farmacoeconomía del ICP en el SCA

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados, entre los que se encuentra España. En el año 2010 la cardiopatía isquémica supuso el 12,8% del total de muertes en el mundo siendo el SCA en todo su espectro la causa más prevalente de muerte dentro de este grupo. La enfermedad coronaria importa el 18% del total del gasto sanitario español, la mitad en hospitalizaciones, un 46% en pruebas y alta tecnología y solo un 6% en fármacos7. Desde un punto de vista estrictamente económico, el coste durante el ingreso por SCA aumenta siempre que se adopte una actitud agresiva con coronariografías y/o intervencionismo coronario. En nuestro análisis sobre el coste efectividad de la ICP en estos pacientes vamos a distinguir claramente dos situaciones clínicas, SCA con y sin elevación del ST, y analizar los datos existentes a corto medio y largo plazo sobre el coste del tratamiento con ICP de estos pacientes.

Farmacoeconomía del intervencionismo coronario en SCACEST

En los años 80 se comenzaron a tratar los pacientes con SCACEST con tromboliticos, inicialmente con estreptoquinasa (SK). El fármaco demostro en todos los estudios una reducción de la mortalidad aguda del 4% respeto al placebo (92% vs. 88%) con una supervivencia media aproximada de 15 años y a un coste medio de 400$ en esos ensayos. De acuerdo a esto se puede calcular la mejora en la relación coste-efectividad de la terapia respecto al placebo:

Relación coste-efectividad de la terapia respecto al placebo

Posiblemente se trate del fármaco más coste/efectivo descubierto hasta la fecha para el tratamienteo de la cardiopatia isquémica. El activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA) de mayor coste (2200$) desplazó por completo a la SK. Se realizó el estudio GUSTO que incluyó más de 40.000 pacientes comparando ambos trombolíticos. Los resultados fueron positivos para el nuevo fármaco con una reduccion de la mortalidad de solo el 1% con respecto a la estreptoquinasa. No encontraron diferencias en los gastos de hospitalización y seguimiento de los pacientes y solo en el precio del fármaco (2200$ rTPA vs, 270$ SK). Como la esperanza de vida de los supervivientes llego hasta los 15,4 años, la relación coste efectividad para el rTPA fue de 27000 $ por año de vida ganado. Notablemente superior a la SK pero por debajo del valor de la hemodiálisis8.

En los pacientes con SCACEST, la ICP primaria ha demostrado reducir la mortalidad post-IAM así como la tasa de reeinfartos y otros eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE) respecto a la trombolisis. Existen análisis de costes de la ICP primaria comparada con la trombolisis de la década de los 90. En el estudio MITI, la ICP primaria fue un 13% más cara que la estrategia de trombolisis. En el estudio PAMI el coste hospitalario de la ICP primaria era 3468 $ más barato que la trombolisis si se excluían los gastos de personal médico; en otro caso se igualaban9. Parmely a finales de los 90 realiza un magnifico estudio de coste efectividad de la ICP primaria respecto a la trombolisis con las siguientes conclusiones:

  1. La ICP con respecto a la no intervención permite salvar 287 vidas/10.000, 4.310 años de vida y 4.183 QALYs.
  2. La ACTP con respecto a la trombolisis permite salvar 52 vidas/10000, 684 años de vida y 741 QALYs.
  3. El coste añadido de la trombolisis con respecto a la no intervención es de 150.000$ por vida salvada, 14.000$ por año de vida y 15.000 $ por QALY.
  4. El coste añadido de la ACTP con respecto a la no intervención es de 120.000 $ por vida salvada, 11.000$ por año de vida y 12.000$ por QALY10.

El análisis económico realizado por la INAHTA en 2005 favorece la ICP primaria sobre la trombolisis siempre que el recurso este en funcionamiento en los centros11,12. De todas formas, con la aplicación en la practica diaria de las recomendaciones contenidas en las guías de tratamiento del IAM, la discusión queda zanjada13,14. El estudio coronariográfico y tratamiento percutáneo de la lesión responsable del infarto esta indicado en las primeras 24 horas después de la fibrinolisis aunque esta haya sido eficaz. Por tanto, asumiendo que el resto de gastos es identico el coste del proceso infarto con trombolisis siempre será superior a la angioplastia al menos en la misma cuantía que el fármaco trombolítico utilizado. La trombolisis solo presenta una relación coste-efectividad superior cuando el laboratorio de hemodinámica no esta instalado. El precio de la alta tecnología así como el mantenimiento del recurso de la angioplastia primaria con un regimen 24h/365 días/año hace prohibitiva su universalización en todos los centros hospitalarios. Para obviar este inconveniente y extender al máximo de la población la ICP primaria con una relación coste efectividad asumible se han creado las redes asistenciales para el infarto agudo. En nuestro pais se encuentran en perfecto funcionamiento en las comunidades de Murcia15, Navarra16, Galicia17, Cataluña18, Baleares19 y Castilla-La Mancha20. No existen datos hasta el momento que nos permitan comparar el coste efectividad del tratamiento del infarto entre los distintos programas asistenciales.

Farmacoeconomía del intervencionismo coronario en SCASEST

En nuestro país se ha realizado un registro importante para evaluar el tratamiento de los pacientes con SCA. El estudio DESCARTES21 incluyó 1.877 pacientes ingresados en 47 hospitales en el año 2002. El tratamiento recibido por los pacientes se alejaba mucho del tratamiento adecuado según las guías existentes en aquel momento. Cuando se comparó la subpoblación de alto riesgo (n=478) con el resto (n=1399) se comprobó que aunque la coronariografía y la ICP se utilizo en un número significativamente mayor de pacientes (46,9% vs 39,5%, p=0.005 y 23,2% vs 18,8%, p=0,035 respectivamente) el porcentaje era muy bajo y el no tratamiento era un factor de riesgo independiente de mortalidad.

La discusión sobre el manejo agresivo o conservador de esta patología fue resuelta a favor de la vía invasiva para todos los pacientes de riesgo moderado alto. La última actualización de 2012 de las guías americanas para el tratamiento del SCASEST aconseja el tratamiento invasivo precoz en los pacientes con inestabilidad clínica, hemodinámica o eléctrica y en los de elevado índice de riesgo. El tratamiento invasivo posterior esta recomendado para los pacientes estabilizados con tratamiento médico o de riesgo intermedio22. Según estas premisas, la mayoría de los procedimientos de ICP realizados en el contexto del SCA son considerados apropiados. En un registro norteamericano que incluía más de 500.000 procedimientos de ICP, el 71,1% fue realizado por una patología aguda; de ellas, el 98,6% fueron consideradas como apropiadas, siguiendo las recomendaciones de las guías. Por el contrario, solo el 50,4% de las ICP realizadas en patología no aguda fueron consideradas como apropiadas según esta clasificación; en este grupo de pacientes, el 12,1% de las indicaciones fueron considerada inapropiadas, observándose una gran variación entre los distintos hospitales23. Se ha estudiado el coste-efectividad del ICP en los pacientes con SCA y se ha observado que esta estrategia terapéutica es coste-efectiva en los pacientes con riesgo intermedio o alto, mientras que existen dudas sobre su coste-efectividad en los pacientes de riesgo bajo24. De igual forma, se ha observado que los procedimientos percutáneos realizados en los pacientes con SCA son coste-efectivos, especialmente los realizados en mujeres (20,320$ por QALY ganado) y en mayores de 75 años (16,538$ por QALY ganado), aunque se ha observado una importante incertidumbre en el modelo utilizado para el cálculo25.

Seguimiento postICP. Análisis farmacoeconómico

La mayoría de pacientes con SCA tratados con ICP reciben al menos un stent coronario. No existen estudios específicos en el subgrupo de pacientes con SCA sobre coste efectividad comparando los distintos dispositivos. Si podemos aportar la información existente que compara desde el punto de vista de la economía de la salud el seguimiento de pacientes tratados con diferentes stents coronarios. En el año 2009 analizamos el impacto presupuestario de la sustitución de los stents convencionales (BMS) por stents recubiertos de drogas antiproliferativas (DES) en pacientes con enfermedad coronaria sintomática y lo comparamos incluso con el tratamiento quirúrgico26. Se construyó un modelo de Markov con ciclos mensuales para integrar los datos de eficacia de cada una de las opciones comparadas. El uso de recursos y los costes de las intervenciones también se compararon con sus consecuencias a medio y largo plazo. El modelo permitió calcular los costes por paciente asociados a cada opción y estimar el coste-efectividad incremental del DES frente las alternativas disponibles en España. En el análisis básico, la efectividad se midió utilizando el indicador combinado MACE, y por tanto los resultados del análisis se expresan en términos de coste por MACE evitado con DES. Para la elaboración del indicador MACE se contabilizaron por separado en el modelo de Markov la tasa de muerte, infarto agudo de miocardio (con y sin onda Q), necesidad de revascularización, y se sumaron las tasas para cada ciclo del modelo. Por otro lado, se calculó el coste por revascularización evitada que aunque está integrada dentro del indicador de MACE es la justificación clínica de la utilización de los DES. Se extrapolaron los resultados de los estudios revisados en Cochrane y del estudio ARTS I a 5 años, junto con la combinación de valores de utilidad asociados a los estados de salud del modelo. Esto permitió estimar los AVAC de cada opción, y por consiguiente el indicador de coste-utilidad, AVAC ganados con un tipo de DES, respecto a cada comparador. El análisis del impacto presupuestario se basó en la diferencia entre el coste de los pacientes tributarios de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en un escenario sin DES y el coste potencial de la introducción gradual de un tipo de DES en esta población, utilizando el coste por paciente para cada opción. Para valorar la influencia de la incertidumbre de los parámetros en los resultados del estudio, y analizar la solidez de estos, se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico mediante una simulación de Monte Carlo de segundo orden, simulando 1.000 veces el coste-utilidad de cada comparación. El coste anual por paciente el primer año tras la intervención varió según la intervención realizada, con costes anuales desde 8.128 euros por paciente en el grupo con BMS hasta 11.569 euros en el grupo intervenido con bypass. Para el grupo con DES el coste durante el primer año fue un 6% mayor respecto al BMS y un 36% menor que con la cirugía de bypass. Los DES presentaron unos costes totales superiores a los BMS (767 euros, 833 euros y 925 euros a 1, 2 y 5 años, respectivamente), reduciendo las tasas de revascularización entre un 11,2% y un 8,5% (a 1 y 5 años, respectivamente) y dando lugar a un coste por revascularización evitada de 6851 euros (1 año) y 10.831 euros (5 años). En términos de coste por MACE evitado con el DES, los resultados fueron de 7003 euros y 11.322 euros, respectivamente. Y la menor incidencia de complicaciones con los DES de segunda generación respecto a BMS se tradujo en una mejora de la supervivencia ajustada por calidad de los pacientes, que fue progresiva y fuertemente asociada al periodo de simulación del análisis, siendo prácticamente nula a 1 año (0,830 frente a 0,824 con DES y BMS, respectivamente) y alcanzando los 0,088 AVAC adicionales con DES en el análisis a 5 años (3,693 frente a 3,605). Este incremento de la ganancia en AVAC con el tiempo indica que los resultados del análisis de coste-utilidad tienen una relación estrecha con el horizonte temporal, con valores de coste por AVAC ganado de 132.877 euros, 34.229 euros y 10.505 euros a 1, 2 y 5 años, respectivamente. En nuestro estudio, así como en el análisis de coste-efectividad del estudio BASKET27, los mayores costes de los DES respecto a los BMS se debían principalmente al mayor coste inicial del procedimiento, y los resultados a partir de los 2 años muestran que estos mayores costes a corto plazo son parcialmente compensados por las reducciones posteriores en la incidencia de complicaciones y de necesidad de revascularización, y la ratio de coste-efectividad también disminuye con el tiempo. En el año 2009 comenzamos a incluir pacientes en el estudio REDES, un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico diseñado con el objetivo de evaluar la efectividad y el uso de recursos utilizados durante un año tras la implantación de un DES de segunda generación (resolute) en lesiones nativas. El objetivo primario fue el MACE a 1, 6 y 12 meses, y entre los objetivos secundarios se encontraba el gasto de recursos durante ese primer año de implantación. Se incluyeron 450 pacientes (6,9% isquemia silente; 28,3% angina estable; 31% angina inestable; y 33,9% infarto). Los resultados de seguimiento a un año han sido publicados parcialmente28. El coste total medio por paciente y año teniendo en cuenta todos los costes directos incluida la medicación es de 11.795,72 euros, de ellos el 61% corresponden al coste del procedimiento inicial. El análisis de subgrupos nos permitirá definir adecuadamente el coste del intervencionismo coronario con DES en los pacientes con SCA y compararlo con los pacientes estables.

Fármacos recomendados en el ICP en el SCA

Durante los procedimientos de ICP se utilizan terapias antiagregantes y anticoagulantes con la intención de reducir los MACE. En la actualidad, existe una variedad de fármacos antiagregantes para su uso peri-procedimiento. Los fármacos usados con mayor frecuencia son heparina no fraccionada o de bajo peso molecular ± inhibidores del recepto r de ADP de la plaqueta ± inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Estos agentes disminuyen las tasas de complicaciones isquémicas y trombóticas periprocedimiento, aunque estos beneficios se obtienen a costa de una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas. Como se ha indicado, varios fármacos antiagregantes y anticoagulantes han demostrado ser efectivos reduciendo la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad cardiovascular, aunque es también fundamental conocer el impacto económico de dichas estrategias terapéuticas.

Ácido acetilsalicílico

En los estudios de coste-efectividad realizados se ha observado que AAS es coste-efectivo en prevención primaria en pacientes de alto riesgo y en la prevención secundaria de todos los pacientes con patología cardiovascular29.

Clopidogrel

Clopidogrel es un fármaco antiagregante cuyo mecanismo de acción es la inhibición selectiva del receptor de ADP de la plaqueta y que ha demostrado beneficio en la reducción de los eventos trombóticos en el SCA, y en un subgrupo de pacientes que fueron tratados con ICP. Las guías actuales recomiendan su uso en asociación con AAS durante el menos un año tras un episodio de SCA. Se han realizado numerosos trabajos que han evaluado el coste-efectividad de clopidogrel en el tratamiento del SCA.Diversos análisis han demostrado que clopidogrel es coste-efectivo en el tratamiento de los pacientes con SCA incluidos en el estudio CURE, en el que se objetivó una reducción del riesgo del 20% en los pacientes tratados con AAS más clopidogrel con respecto a los tratados solo con AAS. Los investigadores del estudio CURE han comunicado que el uso de clopidogrel durante un año en pacientes con SCA es coste-efectivo, con un coste incremental por año de vida ganado con clopidogrel que iba de 2856 $ a 4775 $ en la población general con SCA del estudio, mientras que en la población tratada con ICP iba de ser dominante (beneficio en expectativa de vida ahorrando dinero) a un coste de 935 dólares por año de vida ganado30. En otro estudio, la comparación de clopidogrel más AAS con AAS solo demostró que tenía un coste incremental por año de vida ganado de 8132 € (valor de 2003) y de 1365 € en Suecia (valores 2000). En los pacientes que fueron tratados con ICP, el coste incremental por año de vida ganado fue de 10993 € (valor de 2004), valores todos ellos muy por debajo del límite considerado como coste-efectivo31. Datos similares, que indican el buen perfil de coste-efectividad de clopidogrel en el tratamiento a un año de pacientes con SCA, han sido comunicados también en Alemania32. En Canadá se ha demostrado que el uso de clopidogrel en los pacientes incluidos en el estudio CURE fue coste-efectivo, con razones de coste-efectividad menores de 10000 $ por complicación prevenida y menos de 4000 $ por años de vida ganado. La probabilidad de que clopidogrel resulte en un coste por año de vida ganado de menos de 20000 $ fue de 0,975 para los pacientes del CURE y 0,904 para los incluidos en el PCI-CURE33. Incluso recientemente, en un país como Grecia que sufre duramente la crisis económica, se ha demostrado que el uso de clopidogrel durante un año asociado a AAS en pacientes con SCASEST es coste-efectivo34. La razón incremental de coste-efectividad (ICER) de la adición de clopidogrel fue de 2.951 € por cada año de vida salvado y de 3.541 € por cada QALY ganado, cifras bastante aceptables.Dada la variabilidad en la respuesta antiagregante a clopidogrel, se ha propuesto la realización de un test genético para determinar qué pacientes, por ser malos respondedores, serían candidatos a tratamiento con otros antiagregantes. En un estudio recientemente realizado en Nueva Zelanda se ha observado que la realización de este test puede ser coste-eficiente en algunas poblaciones, aunque el resultado es muy dependiente del número de eventos presentados por la población considerada35.

Pasugrel

Prasugrel es un angiagregante que tiene un mecanismo de acción similar a clopidogrel pero presenta menor variabilidad en su metabolismo, lo que le confiere un efecto antiagregante más predecible. En el estudio TRITON-TIMI 38, en el que ha sido comparado con clopidogrel en el tratamiento de pacientes con SCA ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos, con ICP y trombosis de la endoprótesis o con SCA-EST. Su coste-efectividad ha sido analizada en algunos estudios. En uno reciente, realizado en USA se ha observado que el uso de prasugrel es coste-efectivo cuando se compara con clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a ICP36; de acuerdo con estos autores, el uso de prasugrel permitió ahorrar dinero con respecto a clopidogrel, con una razón de coste-efectividad de uno con respecto al otro de 6.643$ a 13,906$ por año de vida ganado, aunque, obviamente, estas cifras son muy dependientes del precio de cada médicamento. También se ha comunicado un estudio realizado en diversos países europeos (Alemania, Suecia, Holanda) y en Turquía, y han hallado que el uso de prasugrel es coste-efectivo en estos distintos sistemas sanitarios. El coste incremental por QALY salvado con prasugrel fue de 6.520€ (Suecia) a 14.350 € (Alemania), siendo el coste por QALY aún más favorable en pacientes diabéticos y en los que presentaban un SCACEST.

Ticagrelor

El ticagrelor pertenece a una nueva clase de fármacos antiplaquetarios (ciclopentiltriazolopirimidinas) que se diferencia de las tienopiridinas (clopidogrel y prasugrel) en que se une de forma reversible al receptor plaquetario P2Y12, mientras que los otros lo hace de forma irreversible. Tiene un inicio de acción más rápido que clopidogrel, así que, al igual que prasugrel, una acción antiplaquetaria más intensa. Su eficacia, en comparación con clopidogrel, ha sido confirmada en el estudio PLATO38. Diversos estudios han realizado análisis farmacoeconómicos del uso de ticagrelor en distintos entornos sociales y económicos, desde Alemania39 a Tailandia40. En resultado de todos estos análisis demuestra que ticagrelor es coste-eficiente en comparación con clopidogrel en el tratamiento de los pacientes con SCA. En al análisis realizado en Canadá41 se ha observado un ICER de 1.125$ por año de vida ganado. En Brasil, el uso de ticagrelor se asoció con una ganancia de 0,10 QALY, fundamentalmente por la disminución de a mortalidad. El coste incremental por QALY ganado fue de 8.966$ en el sistema sanitario público considerado42.

Al igual que con prasugrel, se ha calculado el coste-efectividad del uso de un test genético que detecte la variabilidad en el metabolismo de clopidogrel, y, por tanto, en su acción antiagregante para decidir el tratamiento antiagregante más apropiado (clopidogrel vs. ticagrelor) con la utilización indiscriminada de ticagrelor, que presenta una respuesta antiagregante homogénea y se ha observado que el uso de ticagrelor es más coste efectivo que la utilización del test genético; los resultados, obviamente, dependen de los precios pero estos autores indican que el uso de ticagrelor estuvo bajo el umbral de 50000 $ por QALY ganado en más del 97% de las simulaciones realizadas en el modelo utilizado.

Al igual que con prasugrel, se ha calculado el coste-efectividad del uso de un test genético que detecte la variabilidad en el metabolismo de clopidogrel, y, por tanto, en su acción antiagregante para decidir el tratamiento antiagregante más apropiado (clopidogrel vs. ticagrelor) con la utilización indiscriminada de ticagrelor, que presenta una respuesta antiagregante homogénea y se ha observado que el uso de ticagrelor es más coste efectivo que la utilización del test genético; los resultados, obviamente, dependen de los precios pero estos autores indican que el uso de ticagrelor estuvo bajo el umbral de 50000 $ por QALY ganado en más del 97% de las simulaciones realizadas en el modelo utilizado43.

Triple antiagregación

En pacientes con SCASEST de alto riesgo sometidos a ICP se ha hallado que el uso de triple antiagregación (AAS+clopidogrel+inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa) es coste-efectivo. En los pacientes con un score TIMI de 3 o mayor se observó que la triple antiagregación era coste-efectiva, con un ICER por año de vida ganado de 15.150 €44.

Anticoagulantes

Un estudio reciente ha revisado el coste-efectividad del uso de diversos anticoagulantes en el tratamiento del SCA en el contexto actual de uso intensivo de ICP, para lo que ha analizado los datos de 22 estudios realizados con diversos anticoagulantes (enoxaparina, bivaluridina, fondaparinux) entre los que se incluyen el ASSENT-3, OASIS-5, EXTRACT TIMI-25, ACUITY y HORIZONS AMI. Aunque los estudios realizados tienen sesgos y limitaciones de validez interna y externa, los autores de este análisis concluyen que enoxaparina es una alternativa económicamente atractiva al comparar la con la heparina no fraccionada en pacientes con SCASEST tratados de forma conservadora y en pacientes con SCACEST tratados mediante trombolisis. De igual forma, bivaluridina es coste-efectiva comparados con heparina más inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con SCA y fondaparinux es coste-efectivo cuando se compara con enoxaparina en SCA-SEST45.

La bivaluridina es un inhibidor directo de la trombina con una vida media corta y una farmacocinética lineal, lo cual resulta en unas concentraciones plasmáticas y efecto anticoagulante muy predecibles. Por este motivo, bivaluridina se ha establecido como una alternativa a la heparina más los inhibidores de la GP IIb/IIIa tanto en la enfermedad coronaria estable como en el SCA. El es estudio HORIZONS-AMI, se comparó la monoterapia con bivaluridina con la combinación de heparina más inhibidores de la GP IIb/IIIa en una amplia población con SCACEST que fueron sometidos a ICP primaria. El tratamiento con bivaluridina se asoció con una mayor supervivencia libre de complicaciones a los 30 días y una reducción de los sangrados mayores, por lo que este fármaco fue incluido en las guías de práctica clínica. En el seguimiento a 3 años de este estudio, bivaluridina ha seguido demostrando beneficios sostenidos, entre los que se incluyen reducción de la mortalidad total, de la mortalidad cardiovascular, reinfartos y hemorragias mayores46.

En resumen, en las últimas décadas numerosos fármacos y estrategias terapéuticas han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular en los pacientes con SCA, al mismo tiempo que, en numerosas situaciones clínicas, han demostrado ser coste-efectivos, como hemos revisado en este artículo.

Referencias

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12INAHTA Brief: Clinical effectiveness and cost effectiveness of inmediate angioplasty for acute myocardial infarction: Systematic review and economic evaluation. 2006, Issue 2006/68.

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