Aspectos farmacoeconómicos del uso de antiagregantes y anticoagulantes en el SCA

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Dr. Esteban López de Sá y Areses
Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos. Hospital Universitario La Paz
Madrid

Contenido

Introducción

Las recomendaciones de las guías de práctica clínica se basan exclusivamente en los aspectos de eficacia clínica y seguridad, en general no tienen en cuenta la situación económica de cada sociedad, ni de los pacientes a los que van dirigidos. En la situación actual de crisis económica, toman especial relevancia los aspectos farmacoeconómicos de los tratamientos recomendados por estas directrices. Un razonamiento previo a cualquier análisis económico, es conocer primero la percepción que cada sociedad tiene sobre cual es el coste que se puede permitir para determinado un efecto. Una situación habitual es la ausencia un marco claro de referencia para decidir si es posible asumir el coste de un tratamiento, y las implicaciones económicas no están arraigadas en España. Esta situación no es excusa para que en ocasiones se considera que deben de emplearse en todos los pacientes todos los recursos disponibles independientemente del coste. Por otra parte, una restricción indiscriminada de los nuevos productos, a la que se tiende últimamente, exclusivamente porque son más caros, no debe de plantearse sin una información sobre su coste-efectividad previa a su denegación o limitación. En el presente apartado solo se valorarán los aspectos farmacoeconómicos de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en el síndrome coronario agudo (SCA). No se abordarán aspectos de eficacia clínica que son discutidos en otros apartados de esta obra.

Aanticoagulantes

La anticoagulación está recomendada para todos los pacientes además del tratamiento antiplaquetario(1, 2). Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCA para inhibir la formación o la actividad de la trombina, son efectivos en combinación con la antiagregación plaquetaria y más efectivos que cualquiera de los tratamientos por separado. Su recomendación actual rutinaria se circunscribe a la fase aguda, durante la fase hospitalaria con un máximo de 8 días de duración. Los fármacos recomendados solo son fármacos administrados por via parenteral (subcutánea o intravenosa). En la actualidad no existe una recomendación formal del empleo anticoagulantes orales tanto en la fase aguda, como después del alta, aunque existen datos prometedores de su posible eficacia(3). Por lo tanto, el análisis de costes se centrará en los fármacos recomendados (heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux y bivalirudina). Los anticoagulantes recomendados en las diferentes formas de presentación del SCA y tipo de manejo, tienen precios muy diversos que oscilan entre un promedio de 4,71 € / dia para la heparina no fraccionada (sin considerar los controles de anticoagulación) y los 400-800 € / dia con bivalirudina (según el peso del paciente); pasando por los 11,58 - 27,32 € / dia de la enoxaparina (dependiendo del peso del paciente) y los 13,8 € / dia de fondaparinux.

La heparina no fraccionada, ha sido el tratamiento anticoagulante de base y los nuevos anticoagulantes se han comparado inicialmente con ella. No existen estudios farmacoeconómicos que hayan analizado la coste-efectividad de la heparina no fraccionada en el SCA. Por ser un fármaco de bajo coste, no se ha cuestionado su utilización por motivos económicos, solo por aspectos de seguridad y eficacia.

Enoxaparina

Los ensayos clínicos en los que se han basado las recomendaciones del empleo de enoxaparina sobre la heparina no fraccionada son el estudio ESSENCE(4) y el TIMI 11b(5) en el SCA-SEST y el ASSENT-3(6) y el EXTRACT-TIMI 23(7) en el SCA-CEST. Basado en sus resultados se ha publicado un análisis farmacoeconómico para evaluar la coste-efectividad del tratamiento con enoxaparina en comparación con heparina no fraccionada en pacientes españoles con SCA(8). Este análisis está basado en datos y costes de fuentes españolas, realizados desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. La estimación de gastos y recursos sanitarios utilizados se calculó a partir de los resultados de los ensayos clínicos anteriormente citados. En este análisis, la estimación del coste para cada opción, se llevó a cabo utilizando únicamente los recursos sanitarios directos involucrados en el cuidado de pacientes con SCA (desde la perspectiva hospitalaria de nuestro Sistema Nacional de Salud). En el análisis económico incluyó el coste de adquisición del fármaco, y los gastos de administración y control, procedimientos de revascularización y estancia hospitalaria. El mayor precio de la enoxaparina se compensa con una reducción en los procedimientos de revascularización y hospitalización para los tratados con enoxaparina obteniéndose un ahorro neto en comparación con la heparina no fraccionada tanto a corto como largo plazo (tabla I). Por cada 1000 pacientes tratados con enoxaparina, al conseguirse que sobrevivan 34 pacientes más y sin complicaciones en comparación con la heparina, resulta en un ahorro neto que oscila entre 450.000 € y 600.000 € (a un mes y 1 año, respectivamente) en costes sanitarios directos. Resultados similares se han obtenido en estudios realizados en otros países (9, 10).

Tabla I. Desglose de los costes de los tratamientos con enoxaparia y heparina no fraccionada en SCA-SEST (valor en € de 2001)

UFH Enoxaparina Enoxaparina - HNF (% del coste)
Análisis a corto plazo
Coste de adquisición del fármaco 2 44 42 (9)
Administración del fármaco 21 1 -20 (-4)
Cateterismo diagnóstico 452 425 –27 (–6)
Revascularizaciones 1.352 1.146 –207 (–46)
Estancia hospitalaria 5.300 5.062 –238 (–53)
Costes totales 7.126 6.678 –448 (–100)
Análisis de seguimiento a 1 año
Coste de adquisición del fármaco 2 44 42 (6)
Administración del fármaco 21 1 -20 (-3)
Cateterismo diagnóstico 452 425 –27 (–4)
Revascularizaciones 1.942 1.761 –181 (–27)
Estancia hospitalaria 8.263 7.789 –474 (–72)
Costes totales 10.680 10.020 –660 (–100)

HNF = Heparina no fraccionada. Adaptado de cita (8)

Los resultados en el SCA-CEST difieren de la efectividad demostrada del estudio en el que se basen pero todos ellos con un balance hacia un menor costes en pacientes tratados con enoxaparina. Por ejemplo Kaul et al.(11) realizaron un análisis de coste-efectividad con un horizonte temporal de 30 días y 1 año sobre la base del la estudio ASSENT-3(6) y los costes de Estados Unidos en pacientes tratados con trombolisis. En este escenario, la enoxaparina fue también más efectiva y menos costosa que la trombolisis asociada a heparina no fraccionada. Por lo tanto, en cualquiera de las formas de presentación no parece justificado el empleo de heparina no fraccionada tanto en el SCA-SEST, como en el SCA-CEST tratado con trombolisis, al ser la opción menos efectiva y más cara en comparación con enoxaparina.

Fondaparinux

Figura 1

Con respecto al fondaparinux, las ventajas sobre enoxaparina no son aceptadas globalmente. Las guías de práctica clínica del ACC/AHA(12) asignan un grado de recomendación entre ambos enoxaparina y fondaparinux similar en el SCA-SEST, por el contrario las guias europeas, asignan un grado de recomendación superior a Fondaparinux y solamente recomiendan similar grado a enoxaparina cuando el riesgo de hemorragia es bajo(2). Un análisis farmacoeconomico quizá puede ayudar a tomar una decisión al respecto, especialmente cuando se busca la eficiencia. En un modelo económico donde los datos sobre los costes en salud se obtuvieron de estudios españoles y basándose en un paciente tipo de 65 años y un TIMI risk score de 4, se calculó que el uso de fondaparinux se asoció con un menor coste esperado por paciente, una menor tasa de sangrados, menor tasa de eventos cardiacos mayores, una mayor supervivencia y más AVACs (años de vida ajustados a la calidad o QALY) que la enoxaparina, es decir, se obtiene un incremento de costes negativo(13). Cabe destacar que el uso de fondaparinux resultó económicamente favorable, incluso en pacientes con bajo riesgo de hemorragia. El beneficio económico fue mayor cuanto menor fue la edad del paciente, mayor riesgo basal de sangrado, y mayor riesgo de eventos (TIMI risk score) (figura 1).

En este trabajo de acuerdo con la simulación de Monte Carlo, el uso de fondaparinux ahorraba gastos en 99,9% de los casos y coste-efectivo en el 0,1% restante. Teniendo en cuenta que en este escenario de pacientes el coste por AVAC puede oscilar € 10.000 y 70.000 € y un ahorro promedio por paciente de -52 €. Estos resultados favorecen las recomendaciones de las guías europeas guía sobre las americanas. Pero están en contra de la apreciación de las guías europeas, que sugieren que enoxaparina debe usarse sólo si el riesgo de hemorragia es bajo. Sin embargo, el tratamiento con fondaparinux en 1000 pacientes con un riesgo basal de sangrado tan bajo como el 1% (y resto de las variables, como en el caso de referencia), se obtendría una ganancia total de 12 AVACs y se ahorrarían 28.000 €. Por lo tanto, también en esta situación la recomendación más eficiente es el fondaparinux. Dado que en el SCA-CEST, no se recomienda su empleo, no se analiza su eficiencia en esta situación.

Bivalirudina

Desde el punto de vista farmacoeconómico el antitrombótico que resulta más interesante de analizar es la bivalirudina. En el SCA-SEST, las guias de práctica clínica recomiendan su uso con un grado de recomendación I en Europa(1) y un grado IIa en las de Estados Unidos(14). Con una evidencia B en ambas para aquellos pacientes que necesitan una estrategia invasiva urgente o precoz basadas en el estudio ACUITY(15). Sin embargo, en el SCA-CEST, basados en el estudio HORIZONS-AMI(16), tanto las guías europeas como las americanas coinciden en un grado de recomendación I y nivel de evidencia B(2, 17); sobre todo en casos con riesgo hemorrágico elevado. Curiosamente, esta última recomendación, es quizá una de las sugerencias que menos se sigue. Los dos estudios en los que se basan las guías, han propiciado, mas que la utilización de bivalirudina, una menor utilización de los anti IIb/IIIa. El argumento económico es el que se esgrime frecuentemente, basado en el elevado precio de la bivalirudina y el elevado precio de los anti IIb/IIIa. Aunque no existen registros españoles recientes sobre el manejo del antitrombotico del SCA-CEST, resulta llamativo que en algún importante estudio español publicado recientemente, sobre intervencionismo primario en el SCA-CEST, todavía se evidencia una utilización de bivalirudina de solo en el 7% de los pacientes, mientras que anti IIb/IIIa se emplean todavía en nuestro país en más del 50% de los casos(18), cuando el grado de recomendación de esta estrategia es IIb en las guías europeas(2). No se ha publicado ningún análisis farmacoeconómico de bivalirudina en ámbito sanitario español. Fundamentalmente porque el principal estudio en el que se sustenta su recomendación es el estudio HORIZONS-AMI, donde España tuvo una escasa representación, incluyéndose solamente a 6 pacientes. En su defecto, se analizaran los análisis de económicos en otros países. La evaluación NICE analizó los costes adicionales y la rentabilidad de la bivalirudina, llevadas a cabo desde una perspectiva Servicio Nacional de Salud del Reino Unido(19). Aun asumiendo que en un 7,2% de los pacientes tratados con bivalirudina necesitarán un anti IIb/IIIa, la estrategia basada en la administración de bivalirudina fue más barata que la estrategia de heparina con anti IIb/IIIa. Esto es debido fundamentalmente por la disminución de los costes iniciales de antitrombóticos y costes derivados de la hospitalización. Todo ello unido a una menor tasa de eventos. Por el contrario, los costes de tratamiento ambulatorio después del alta durante el período inicial de 1 año ó 3 años, fueron más elevados en la estrategia de bivalirudina, como reflejo de una mayor supervivencia y su correspondiente mayor consumo de fármacos. En este estudio el predominio de la bivalirudina se mantuvo también en la mayoría de los escenarios supuestos. En el escenario extremo, que combina varios supuestos desfavorables para bivalirudina, como un uso exclusivo de eptifibatida (el anti IIb/IIIa mas económico), el 100% de uso de acceso arterial radial con su correspondiente menor mejoría de la supervivencia y sin diferencias en la duración de la estancia hospitalización inicial, el coste incremental de la utilización de bivalirudina fue de 6.309 € por AVAC (QUALY) ganado. Si bien es cierto que el presente modelo asume una utilización de anti IIb/IIIa del 100% en el brazo de comparación. Por lo tanto, no se pueden generalizar los resultados a la práctica general, pues depende de la utilización de anti IIb/IIIa. Kessler et al.(20) trataron de evaluar las consecuencias económicas de la utilización de bivalirudina en una población no seleccionada de pacientes con SCA-CEST que fueron tratados de acuerdo a la preferencia del médico en lugar de un ensayo clínico, tomado de la base de datos de Premier Perspective™. En esta evaluación se analizaron los gastos en 64.872 pacientes y se clasificaron los centros en cuartiles de utilización de bivalirudina. Hubo algún sangrado clínicamente relevante en 9,2% del total de los pacientes y estuvo inversamente relacionada con el cuartil de uso de bivalirudina. La mortalidad hospitalaria global fue baja (3,3%) y no hubo diferencias entre los cuartiles de uso de bivalirudina. El estudio sugiere que el uso de bivalirudina reduce los gastos generales de tratamiento de pacientes con SCA-CEST en comparación con el uso de heparina no fraccionada con anti IIb/IIIa. La reducción de gastos asociados con bivalirudina parecen estar mediados por una reducción de la duración de la estancia y la tasa de sangrados. Estos resultados se basaron en un análisis de los patrones de tratamiento y los resultados en una muestra grande de hospitales representativos. Parece desprenderse que el mejor perfil económico de la bivalirudina se sustenta especialmente en el ahorro en anti IIb/IIIa. Existen muy pocos datos del impacto económico de la bivalirudina en comparación con otros anticoagulantes comercializados. Recientemente un análisis económico del Pompidou registry ha intentado determinar el coste de los pacientes con SCA tratados con bivalirudina frente a otros anticoagulantes (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular) sin el uso de anti IIb/IIIa(21). En este análisis el coste total de la estancia hospitalaria fue menor para el grupo de bivalirudina, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,059). En contraste, el coste de la medicación fue 400 € más elevado en el grupo de bivalirudina (P <0,001). El coste total resultante, fue menor pero no significativo en el grupo de bivalirudina, el mayor coste farmacológico se compensó con un menor coste de hospitalización. Cuando el análisis se limitó a los pacientes que no se sometieron a cirugía de revascularización coronaria, los costes totales fueron 12.586 ± 10.570 € y 9.167 ± 3.688 € en los tratados sin bivalirudina y con bivalirudina respectivamente (P = 0,49). En el subgrupo de pacientes que fueron sometidos a una ICP, el coste medio fue de 11.802 ± 10.695 € en los pacientes que no recibieron bivalirudina y 9.387 ± 3.606 € en los pacientes que la recibieron (P = 0,99). Además, los resultados clínicos de este registro, los pacientes tratados con bivalirudina fueron al menos tan buenos como los observados con anticoagulantes alternativos sin anti IIb/IIIa, con una tasa de sangrados y transfusiones ligeramente inferior.

Antiagregantes plaquetarios

Las guías europeas y americanas recomiendan que se debe administrar AAS a todos los pacientes que no tengan contraindicaciones con una dosis de carga inicial de 150-300 mg y una dosis de mantenimiento de 75-100 mg diarios a largo plazo independientemente de la estrategia de tratamiento. También recomiendan que se debe de añadir un inhibidor P2Y12 al AAS y mantenerlo durante 12 meses independientemente de la estrategia empleada. Por lo tanto el análisis económico será independiente de si se ha realizado revascularización o no y el tipo de la misma(1, 2, 12, 17). El hecho de que con el empleo de diferentes tipos de stent se recomiende una mayor o menor duración de la doble antiagregación en principio, tiene solamente impacto en la revascularización percutánea fuera del SCA. Ya que la recomendación de las guías de práctica clínica en el SCA es mantener la doble antiagregación al menos 12 meses independientemente de si se han empleado stent o no y el tipo del mismo. El empleo de AAS no se cuestiona, dado su bajo precio, por lo que el análisis se centrará en el tipo de inhibidor P2Y12 plaquetario.


Clopidogrel

Existen al menos dos estudios farmacoeconómicos que han analizado la coste-efectividad de la adición del clopidogrel a la terapia estándar en el SCA-SEST en España(22, 23). En el estudio de Latour-Pérez et al.(22), se calcula que el incremento del gasto por AVAC (QALY) va a variar, dependiendo de la edad y riesgo (TIMI) del paciente, entre 5.272 € y 37.726 €, si se trata de un paciente joven de alto riesgo o un anciano de bajo riesgo respectivamente. Los cálculos están basados en datos de utilidad obtenidos de estudios realizados en el entorno internacional. En un enfermo tipo de 64 años y un riesgo intermedio el incremento del coste por AVAC (QALY) ganado fue de 12.221 €. En el estudio de Badia et al.(23), con una información sobre uso de recursos y costes basado en 2 registros españoles de pacientes con SCA, calculan que a corto plazo, la administración de clopidogrel tiene un coste adicional por evento evitado de 17.190 € y un coste incremental por año de vida ganado de 8.132 €. Con ambos estudios se ha considerado que el clopidogrel además de ser eficaz, resulta una intervención coste-efectiva, teniendo en cuenta que el cálculo se ha realizado con un precio del fármaco superior antes de que hubiese genéricos disponibles del mismo. Por lo tanto, en la actualidad no se cuestiona, ya que está por debajo de los 30.000 € por año de vida ganado.

Prasugrel

El caso de prasugrel solo se contempla como alternativa al clopidogrel en pacientes con SCA manejados de una forma invasiva percutánea, ya que todos los análisis se fundamentan en los resultados del estudio TRITON-TIMI 38(24). Por otra parte, desde su comercialización en el mercado español, su comparador el clopidogrel ha experimentado una reducción del precio al estar actualmente disponible como genérico. Desgraciadamente no existen estudios de coste-efectividad en el ámbito español, por ese motivo es necesario extrapolar los resultados de estudios realizados para otros países. Mahoney et al.(25), realizaron un análisis económico elaborado a partir de datos de todos los pacientes incluidos en 8 países predefinidos: Estados Unidos, Australia, Canadá, Alemania, Italia, España, Reino Unido y Francia (los datos necesarios para caracterizar el uso de recursos, sólo se recogían en los pacientes de estos países). El objetivo primario económico fue el coste total dentro del estudio, y una evaluación de coste-efectividad incremental. Los precios calculados fueron con clopidogrel de mercado antes de estar disponible génericos, con una diferencia de coste diario en Estados Unidos de 0,62 € más en los tratados con prasugrel. El cálculo se efectuó para el horizonte del resto de la vida. Como resultados interesantes, demostraron que el coste de la hospitalización inicial fue similar con ambas estrategias, el incremento del coste de prasugrel y el incremento de los sangrados se compensa económicamente por la reducción costes debidos a los infartos de miocardio post-inclusión. Los costes en el seguimiento fueron menores en el grupo de prasugrel, debidos a la reducción de las rehospitalizaciones. Bajo los supuestos de un caso medio, el tratamiento con prasugrel frente a clopidogrel durante una mediana de 14,7 meses (la duración media del estudio) se resultó disminución de costes medio de 165,4 € por paciente y un aumento de la esperanza de vida de 0,102 años, haciendo que el tratamiento con prasugrel sea estrategia económicamente dominante (figura 2). En un horizonte de la vida restante el coste por año de vida ganado es de 2.072 €. Los autores calculan que en un escenario en el se incluyese el genérico de clopidogrel, el año de vida ganado, solamente seria superior a 37.420 € (50.000 $), si la diferencia diaria del tratamiento con prasugrel y clopidogrel genérico fuese superior a 7 €. Actualmente la diferencia diaria de coste en España es de 1,5 €. Para los pacientes sometidos a ICP en el entorno ACS, el tratamiento con prasugrel en comparación con clopidogrel es coste-efectivo. Dependiendo del escenario, en algunas circunstancias constituye un ahorro, tanto en fase subaguda y como a largo plazo.

En otro estudio más reciente, Davies et al.(26) realizaron un modelo basado en análisis coste-eficacia para Alemania, Suecia, Países Bajos y Turquía del tratamiento con prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea ya en el escenario de clopidogrel genérico. En este estudio, los costes derivados de las hospitalizaciones fueron menores con prasugrel que con clopidogrel en los primeros 12 meses, pero superiores más allá del período de 12 meses de tratamiento debido a la mayor esperanza de vida en los tratados con prasugrel. El coste adicional del prasugrel osciló entre 364 € para Turquía y 818 € en Alemania, con un coste incremental por AVAC (QALY) con prasugrel de 7.294 € y 14.350 €, respectivamente. El coste por AVAC fueron proporcionalmente menores en las poblaciones en mayor riesgo de eventos isquémicos como en los subgrupos SCA-CEST y diabéticos, y algo más elevado en el grupo de SCA-SEST, alcanzando un máximo de 18.530 € en Alemania. El principal determinante de las diferencias internacionales en la rentabilidad del prasugrel es el costo de adquisición del fármaco, siendo de aproximadamente 1,50 € en Suecia y los Países Bajos (como en España); 1,00 € en Turquía y el más alto en Alemania 2,30 €. Se empleó el precio de los medicamentos que estaban al día en el momento de los análisis. Este análisis difiere del de Mahoney et al,(25) ya que en que este último no incluía los costes sanitarios cardiovasculares acumulados más allá del período cubierto por el estudio. Aunque la diferencia más importante entre ambos es que el coste de las revascularizaciones, estas son de un precio muy superior en Estados Unidos, en comparación con Europa.

Las guías NICE hacen una valoración diferente a las publicaciones anteriormente referidas(27). En ellas se resalta que el análisis económico difiere en gran medida, si este con hace referencia a la población aprobada en ficha técnica, o a la población donde se observó un claro beneficio, como pacientes sin ictus previo, menores de 75 años, SCA-CEST, diabéticos y del horizonte temporal que se considere. Así, si se refiere a un horizonte temporal de solamente un año y población aprobada en ficha técnica el coste-efectividad incremental es de 184,398 € por AVAC ganado. Si por el contrario, se considera un horizonte temporal de 40 años el coste por AVAC ganado es de 3.975 €, ya que el gasto solo se efectúa el primer año y sigue obteniéndose beneficio posteriormente. En la poblaciones de especial beneficio clínico, como los diabéticos el coste por AVAC ganado es de 1.667 € y en SCA-CEST es de 2.508 €.

Ticagrelor

Ticagrelor es el último fármaco antitrombótico disponible para el tratamiento de los SCA. Por este motivo, con este fármaco es con el que menos información farmacoeconómica existe. No se ha publicado ningún análisis en el ámbito de España y la información sobre otros países también es escasa. Recientemente se ha publicado un subestudio de coste-efectividad del PLATO(28) a nivel del escenario de Suecia. Se empleó para el cálculo un coste de clopidogrel genérico de 0,06 € / dia (en España el precio mínimo de referencia es 0,75 € / dia) y de 2,21 € para el ticagrelor (en España el precio de referencia es 3,20 € / dia). Los costes sanitarios, sin incluir el medicamento de estudio, fueron inferiores con la estrategia de ticagrelor, debido principalmente a la reducción del número de días de hospitalización e intervenciones. La estrategia con ticagrelor se asoció con un prolongación de 0,1316 AVACs (QALY) a un coste incremental de 362€, lo que produce un coste por AVAC ganado de 2.753 € en comparación con la estrategia de clopidogrel genérico (a los precios anteriormente citados). El coste por año de vida ganado fue 2.372 €. Los autores también hacen un cálculo con otros precios de ticagrelor. Con un precio parecido al español (3 € por día) permite calcular un coste por AVAC (QALY) ganado con ticagrelor de 4.874€, lo que seria un precio más aproximado al marco español. El mayor coste por AVAC con ticagrelor fue 6.400 € (angina inestable) y el más bajo de 102 € en el SCA-CEST (figura 3).

Las guías NICE, también hacen una evaluación algo diferente. Con un horizonte temporal de 40 años, el modelo construido estima que ticagrelor proporciona una ganancia en salud incremental de 0,108 AVAC comparado con clopidogrel, a un costo adicional de 439 €, que resulta en un coste-efectividad incremental de 4.074 € por AVAC ganado. Los resultados cambian dependiendo del horizonte. Cuando se utiliza un horizonte temporal de 1 año, resulta en un coste-efectividad incremental de 39.069 € por AVAC ganado. No existen estudios comparativos entre prasugrel y ticagrelor, dado que ambos cumplen criterios de criterios de una intervención coste-efectiva, por lo que probablemente la mejor opción deberá seguir las indicaciones de las guías y en situaciones con similar nivel de indicación seguir una orientación económica ya que tanto el ticagrelor como el prasugrel cumplen criterios de eficiencia sobre el clopidogrel en este escenario.

Conclusiones

En resumen se puede decir que los tratamientos anticoagulantes que se han comparado con la heparina no fraccionada en el SCA-SEST, se da la paradoja de que con cada avance parece producirse la situación ideal en farmacoeconomia, que realmente sucede en pocas ocasiones en la práctica médica, donde la nueva estrategia es una estrategia dominante: presenta similar o mayor eficacia, menos efectos secundarios y un menor coste a pesar del incremento en el precio con los nuevos fármacos. En el escenario del SCA-CEST tratado con intervencionismo percutáneo, no se puede poner en cuestión el coste-efectividad de bivaluridina argumentando que el comparador (anti IIb/IIIa)cada vez se utiliza menos en la práctica clínica, ya que bivaluridina resulta también coste-efectiva frente a los demás comparadores.

En el caso de los antiagregantes, los nuevos antiagregantes incrementan el coste sobre el clopidogrel, no existen estudios comparativos entre prasugrel y ticagrelor, pero ambos cumplen criterios de coste-efectividad frente a clopidogrel en este escenario. Las indicaciones de cada uno deberá atender a las indicaciones de las guías y la orientación económica.

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