Cardio TC y Cardio RM en el Síndrome Coronario Agudo

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Dra. Elena Fortuny Frau
Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos
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Dr. Jose Juan Gómez de Diego
Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos
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Dra. María Luaces Méndez
Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos
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Dr. Leopoldo Pérez de Isla
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Dr. Isidre Vilacosta
Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos
Madrid


Contenido

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es sin duda una de las patologías más importantes en la cardiología clínica actual. A pesar de la experiencia acumulada, existen todavía muchos retos por solventar, tanto en el diagnóstico inicial como en el tratamiento posterior de los pacientes. Aunque el electrocardiograma (ECG) y los biomarcadores de necrosis miocárdica son las herramientas básicas en la valoración de los pacientes, no son ni mucho menos perfectas. Se calcula que aproximadamente un 2-5% de los pacientes que acude a Urgencias por un SCA son dados de alta sin un diagnóstico correcto, lo que duplica su tasa de mortalidad. Por otro lado, la búsqueda de la certeza diagnóstica implica en ocasiones la práctica de una medicina defensiva, con un aumento de la realización de pruebas innecesarias, prolongación de la estancia hospitalaria y mayor coste.

En los últimos años las técnicas de imagen cardíaca se han sumado a las herramientas que dispone el clínico en la evaluación de los pacientes con SCA. En este capítulo analizamos el papel de la tomografía computarizada cardíaca (Cardio TC) y la resonancia magnética cardiaca (Cardio RM) en la valoración de los pacientes con SCA.

Cardio TC en el Síndrome Coronario Agudo

Breve repaso de los aspectos técnicos. Puntos fuertes

Figura 1. Estudio de coronarias con Cardio TC. La técnica permite comprobar fácilmente si la arteria es sana (A) o tiene enfermedad (B). Obsérvese las placas de calcio y la disminución de la luz arterial en (B).

El Cardio TC es una técnica radiológica que aporta una excelente información de la anatomía cardiotorácica. La aparición en la década de 2000 de la tecnología multidetector ha hecho posible el desarrollo de equipos muy rápidos capaces de estudiar de forma no invasiva y precisa la anatomía de las arterias coronarias.

En el momento actual, la mayoría de los estudios de Cardio TC se hace con equipos de 64 detectores, que son el estándar en clínica y están disponibles en gran número de centros. Estos equipos son capaces de hacer un estudio de coronarias con la inyección de 80-100 cc de contraste yodado en una apnea de 8-10 segundos empleando una dosis de radiación estimada de 10-20 mSv.

La aplicación más antigua del Cardio TC es el estudio del calcio coronario. Esta técnica se desarrolló para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes asintomáticos y es útil para valorar el pronóstico de los pacientes, de tal manera que los pacientes sin calcio (puntuación de calcio cero) en las coronarias tienen un riesgo mínimo de tener eventos cardiovasculares a medio plazo, mientras que los pacientes con una puntuación de calcio alta tienen un riesgo elevado de sufrir un SCA. Sin embargo, las placas ateroscleróticas coronarias inestables responsables de algunos de los SCA no suelen estar calcificadas. Es decir, la presencia de calcio coronario indica la existencia de enfermedad aterosclerótica subyacente, pero la ausencia de calcio coronario no descarta la presencia de enfermedad coronaria.Por ello, el score de calcio no es válido en pacientes sintomáticos con sospecha de SCA, donde intervienen eventos en placas no calcificadas y donde un 5% de los pacientes con score de calcio cero tienen lesiones severas en la coronariografía.

La principal aplicación del Cardio TC es la coronariografía no invasiva (CTC) que permite valorar la anatomía de las arterias coronarias y demostrar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva gracias al estudio preciso tanto de la luz como de la pared de las coronarias (Figura 1).

La técnica ha sido validada en comparación con la coronariografía convencional. Tiene una sensibilidad para detectar enfermedad coronaria del 92%, y una especificidad del 89%; su valor predictivo positivo se calcula en torno al 48% (oscilando del 33 al 95%). Sin embargo, su punto fuerte radica en su extraordinario valor predictivo negativo, que de manera repetida ha demostrado ser del 99% en un gran abanico de situaciones clínicas. Esto hace que la CTC sea una prueba muy útil ya que permite descartar la presencia de enfermedad coronaria de forma segura.

En el momento actual la tecnología del TC multidetector está en continuo desarrollo y con los nuevos equipos de 256 o 320 detectores o de doble tubo es posible obtener un estudio de las coronarias en un sólo latido con una dosis de radiación inferior a 1 mSv. Se prevé que la utilización del Cardio TC aumente a corto plazo en paralelo a la disponibilidad de los nuevos equipos.

Abordaje práctico: Cardio TC en el paciente con sospecha de SCA

Figura 2. Cardio TC en el protocolo de valoración del paciente con sospecha de SCA. El TC es útil en pacientes sin datos claros de isquemia con un perfil de riesgo bajo o intermedio.

El Cardio TC es una herramienta que se debe integrar dentro del protocolo general de valoración de los pacientes con dolor torácico. Las herramientas básicas son siempre la historia clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico.

En pacientes con ECG con elevación del segmento ST lo indicado es la revascularización urgente. En pacientes de muy alto riesgo, con alteraciones isquémicas evidentes en el ECG o con elevación de marcadores de daño miocárdico también está clara la indicación de coronariografía. En estos pacientes el Cardio TC no está indicado ya que no aporta ninguna información útil adicional y puede retrasar el tratamiento del paciente.

Sin embargo, existe un grupo muy amplio de pacientes en los que tras la valoración inicial no hay datos claros de isquemia miocárdica y existen dudas sobre el diagnóstico del paciente. El primer paso debe ser siempre la valoración clínica del riesgo cardiovascular. Existen varias escalas que tienen en cuenta factores como la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, el modo de presentación clínica o el resultado de las pruebas complementarias iniciales para establecer una graduación de riesgo de que un paciente que consulta por dolor torácico presente un SCA. Las más utilizadas son las escalas GRACE y TIMI. La estimación clínica del riesgo cardiovascular es muy importante ya que es la que va a dirigir el tratamiento del paciente (Figura 2).

Los pacientes de muy bajo riesgo o con sospecha de dolor torácico no isquémico pueden habitualmente ser dados de alta sin necesidad de pruebas de imagen o ser remitidos a las Consultas de Cardiología para valoración ambulatoria.

En los pacientes de alto riesgo, sobre todo en aquellos con cardiopatía isquémica ya conocida, se debe valorar el ingreso hospitalario y la realización de pruebas de detección de isquemia o directamente una coronariografía invasiva. El punto fuerte del Cardio TC es su valor predictivo negativo, es decir la capacidad de descartar enfermedad coronaria. Sin embargo, cuando existen lesiones coronarias, la exactitud de esta técnica para conocer el grado de estenosis coronarias es relativamente baja. En estos pacientes es frecuente encontrar grandes placas de calcio que impiden valorar la luz de las arterias y convierten el estudio en no diagnóstico. Además, aunque el estudio sea correcto, el CTC tiene limitaciones para cuantificar la severidad de las estenosis. Finalmente, como ocurre en la coronariografía invasiva, no hay una correlación entre la presencia de estenosis coronarias e isquemia miocárdica. Existen varios estudios que han utilizado la reserva de flujo coronario como “patrón oro” y que han demostrado que las estenosis <50% en el CTC es muy probable que no vayan a tener repercusión funcional; sin embargo la repercusión funcional en lesiones >50% es básicamente impredecible. En los pacientes del grupo de alto riesgo es muy probable que la CTC muestre enfermedad coronaria anatómicamente significativa y que este hallazgo conlleve la necesidad de realizar más pruebas. Esto supone un aumento de la estancia hospitalaria, de los costes y, lo más importante, incremento de la dosis total de radiación y contraste que el paciente recibe.

Figura 3. Estudio de coronarias con Cardio TC en un paciente con sospecha de SCA (A). El estudio muestra la reconstrucción volumétrica cardíaca (B) y la reconstrucción de las arterias descendente anterior (C), circunfleja (D) y coronaria derecha (E), sin lesiones. El resultado del estudio descarta la presencia de enfermedad coronaria y permite dar de alta al paciente de forma segura.

Los pacientes con riesgo bajo e intermedio son los que presentan mayores dificultades de orientación diagnóstica, al encontrarse en una zona gris en la que no hay un diagnóstico claro ni argumentos importantes para realizar una coronariografía invasiva. En estos pacientes es donde el Cardio TC, por su capacidad para descartar enfermedad coronaria, es una herramienta extraordinariamente útil (Figura 3).

Existen varios ensayos clínicos que han analizado el rendimiento del Cardio TC en Urgencias en la valoración inicial de estos pacientes de riesgo bajo o intermedio en comparación con el manejo clínico habitual (ROMICAT, ROMICAT II, CT-STAT). Los resultados avalan el valor predictivo negativo del CTC y, lo que es más importante, su seguridad. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes dados de alta tras una CTC normal, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos fue prácticamente nula. Por todo ello, el CTC se puede considerar una prueba diagnóstica de primera línea en la valoración de algunos pacientes con sospecha de SCA. La obtención de un CTC que no muestre lesiones coronarias permite que dichos pacientes sean dados de alta con seguridad. También supone hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria de forma firme, ya que en los pacientes en los que se aprecia enfermedad coronaria significativa la coronariografía confirma el diagnóstico en hasta el 90% de los casos.

También hay datos económicos que confirman que integrar el CTC en el tratamiento de los pacientes con sospecha de SCA y riesgo intermedio resulta coste-efectiva. El abordaje diagnóstico mediante CTC realizada en la unidad de dolor torácico reduce la estancia hospitalaria, la necesidad de ingreso y el coste sanitario global en comparación con el protocolo estándar sin CTC. Las diferencias económicas pueden ser tan llamativas como la reducción de 1575$ por paciente en el brazo de cuidados estándar a 430$ en el grupo de CTC.

Consideraciones a tener en cuenta antes de indicar un Cardio TC

Antes de indicar un estudio con Cardio TC deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones (Tabla 1).

Pacientes con riesgo bajo-intermedio para SCA
Biomarcadores de necrosis miocárdica negativos
ECG normal o cambios inespecíficos
Baja sospecha de calcificación coronaria
Pacientes capaces de tolerar el TC y colaborar con breves apneas (5-10 segundos)
Ritmo cardiaco adecuado para TC sincronizado con ECG (idealmente un ritmo lento y regular)
No es de primera elección para pacientes con bypass o stent
Pacientes sin deterioro de la función renal

Tabla 1. Criterios de selección de pacientes para CTC.

Baja calcificación coronaria. Se recomienda realizar la puntuación de calcio como método inicial de cribado en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Si el score es alto (> 400 ó >1000, según diferentes autores) los datos de algunos ensayos, como el ACCURACY, demuestran que la rentabilidad diagnóstica del CTC será baja, ya que el calcio genera artefactos e impide en ocasiones valorar la anatomía coronaria. En estos pacientes lo correcto es no progresar hacia la realización de la angiografía con TC, lo que supone ahorro de radiación, contraste y tiempo.

Ritmo cardiaco adecuado para TC sincronizado con ECG. El ritmo ideal para obtener imágenes de calidad es un ritmo regular alrededor de 60 lpm. Con el objetivo de controlar la frecuencia cardiaca, se recomienda la administración de betabloqueantes previa a la realización del CTC. La presencia de taquiarritmias irregulares se considera una contraindicación para la realización de CTC. De todos modos en la actualidad, y con el desarrollo de los nuevos equipos, su presencia ha dejado de ser una contraindicación absoluta. Los nitratos pueden también ayudar a mejorar la visualización de las arterias coronarias por su mecanismo vasodilatador, por lo que su uso se recomienda también antes de la obtención de imágenes si no existe contraindicación para ello.

No es de primera elección para pacientes portadores de bypass o stent. Los stent generan artefactos que pueden interferir en la valoración de la anatomía de la arteria coronaria e incluso de las estructuras vecinas. Los stent de calibre superior a 3-3,5 mm implantados en el tronco coronario izquierdo o en los segmentos proximales de las arterias coronarias principales pueden ser valorados mediante CTC con una sensibilidad y especificidad, confirmada en varios ensayos, superior al 90%. Por lo tanto, en pacientes con riesgo bajo o intermedio de re-estenosis intrastent que cumplen los requisitos anteriores, la valoración de la luz de los stent mediante CTC es una alternativa válida.

En el caso de los bypass, la visualización del cuerpo del by-pass y de las anastomosis no suele ser dificultosa. Con los equipos de nueva generación, la sensibilidad y especificidad del CTC para la valoración de los injertos coronarios supera el 95%. El problema en estos pacientes es la valoración de las arterias coronarias nativas, que suelen estar densamente calcificadas y, por tanto, son difíciles de analizar. A pesar de que aún existen ciertas controversias, su utilidad ha quedado demostrada a la hora de valorar injertos coronarios que no han podido ser visualizados en la coronariografía por dificultad de sondaje.

Precaución en pacientes con enfermedad renal. En general, en todos los estudios clínicos que avalan la utilidad del CTC en el contexto de un SCA se excluye a los pacientes con enfermedad renal, puesto que el contraste yodado utilizado para visualizar las arterias coronarias es nefrotóxico. Habitualmente se emplean de 40 a 100 mL de medio de contraste en un CTC convencional, algo más si el paciente es portador de bypass. Sin embargo, a la luz de los beneficios derivados de la utilización del CTC para descartar un SCA en los servicios de Urgencias, podría considerarse su utilización en pacientes con deterioro leve o moderado de la función renal, siempre valorando al paciente de forma individualizada.

Cómo se interpretan los resultados del Cardio TC

Figura 4. Lesiones coronarias con Cardio TC. De A) a F) ejemplos de estenosis de diferente severidad en lesiones localizadas en la arteria descendente anterior en pacientes valorados por sospecha de SCA de bajo riesgo. A, B y C permiten el alta directa de Urgencias. Los pacientes D y E ingresaron para estudio. En el paciente F) se realizó coronariografía urgente.

En aquellos pacientes en los que se realiza un CTC, la ausencia de estenosis coronarias mayores del 50% del diámetro luminal permite excluir con suficiente seguridad el diagnóstico de SCA, pudiendo dar el alta desde la unidad de dolor torácico o el servicio de Urgencias sin necesidad de más pruebas (Figura 4). Así, en resumen:

  1. Pacientes con CTC negativa (sin lesiones coronarias): pueden ser dados de alta con seguridad.
  2. Pacientes con estenosis menores del 50% en el CTC: pueden ser dados de alta. Especial hincapié en el control de los factores de riesgo cardiovascular, iniciándose en ese momento tratamiento específico si es necesario (prevención primaria).
  3. Pacientes con estenosis mayores del 50% en la CTC: estos pacientes deben ser ingresados para continuar y completar el estudio con las pruebas que su médico responsable considere oportunas.

Por último, una de las ventajas del TC es que puede identificar causas alternativas de dolor torácico cuando se ha excluido el SCA. Con el CTC se puede diagnosticar la presencia de lesiones no coronarias más o menos relevantes (desde neumonías hasta granulomas pulmonares o quistes renales) en un 22.7%-56.2% de los pacientes.

El TC de triple descarte, 'triple-rule-out'

El desarrollo de equipos de TC cada vez más rápidos y sofisticados ha llevado al desarrollo de protocolos que permitirían evaluar en el Servicio de Urgencias de forma simultánea la presencia de las tres entidades más graves que cursan con dolor torácico: el SCA, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome aórtico agudo (SAA). Esta modalidad se conoce como el TC de triple descarte o "triple rule-out".

Aunque esta técnica es en principio bastante atractiva, aún está en fase de desarrollo ya que existen algunas limitaciones. El ajuste del protocolo es relativamente complejo y exige equipos de última generación (habitualmente no disponibles en nuestros centros), radiólogos específicamente entrenados, mayor tiempo de adquisición, más dosis de radiación para el paciente (de 8 a 18 mSv) y una cantidad superior de contraste administrado (al menos 120 mL). Además, en muestras mal cribadas, la rentabilidad diagnóstica con los equipos actuales es muy baja, con menos de un 11% de diagnósticos de patología extracoronaria, sin reducción asociada en la tasa de eventos clínicos ni disminución de los costes . La presencia del “triple rule-out” en nuestro medio es prácticamente testimonial. Probablemente, el escenario cambie con la incorporación de nuevos equipos de TC más rápidos y precisos, que radien menos y necesiten menor cantidad de contraste. Independientemente de lo anterior, el uso rutinario del TC de triple descarte nunca deberá sustituir a la evaluación cuidadosa del paciente con un estudio específicamente dirigido a valorar la causa más probable de sus síntomas.

La Resonancia Magnética en el Síndrome Coronario Agudo

Breve repaso de los aspectos técnicos

Figura 5. Principales secuencias utilizadas en Cardio-RM en el estudio de los pacientes con SCA.

La RM se basa en la señal que emiten los núcleos de hidrógeno del organismo cuando son sometidos a un campo magnético y se aplican pulsos de radiofrecuencia sobre ellos. Dependiendo de las características de los pulsos que se apliquen se obtienen diferentes tipos de imágenes conocidos como secuencias. Las imágenes en la RM cardiaca (Cardio-RM) se deben obtener sincronizadas con el ritmo cardiaco y en apnea, para minimizar el movimiento cardiaco. El ritmo cardiaco más deseable es la bradicardia sinusal, pero la presencia de extrasístoles o la fibrilación auricular no interfieren significativamente con la calidad de las imágenes si la respuesta ventricular es estable.

La Cardio-RM es una técnica que permite obtener una información muy precisa sobre la anatomía, función y estructura del corazón. Por ello, la Cardio-RM está validada como el “patrón oro” en la cuantificación del tamaño del ventrículo izquierdo, masa, volumen y fracción de eyección (Figura 5).

  • Secuencias Cine: Estudio de la anatomía y función cardíaca. Son el patrón oro para la cuantificación del tamaño del ventrículo izquierdo, masa, volumen y fracción de eyección.
  • Secuencias de sangre negra potenciadas en T2: Permiten demostrar la presencia de edema, que aparece con una intensidad de señal más brillante.
  • Secuencias de estrés con adenosina, dobutamina o dipiridamol si existen dudas sobre la presencia de isquemia, la reserva contráctil y la viabilidad miocárdica. Su desarrollo excede el objetivo de este capítulo
  • Realce tardío con gadolinio. El gadolinio es un medio de contraste extracelular que no atraviesa la membrana celular intacta y se acumula en regiones con edema, cicatriz o fibrosis.

La Cardio-RM tiene como grandes ventajas que permite un estudio morfofuncional absolutamente exhaustivo del corazón y que no emplea radiaciones ionizantes. Un protocolo convencional se completa en unos 35-60 minutos. Aunque la Cardio-RM puede ser útil en el diagnóstico del SCA, no suele ser una herramienta disponible desde Urgencias, puesto que exige de la disponibilidad de equipo y personal adecuado, además de desplazar a Radiología a un paciente que podría estar en una situación inestable. Sin embargo, esta técnica es capaz de demostrar la presencia de inflamación y necrosis, por lo que permite establecer el diagnóstico diferencial en pacientes dudosos con elevación de biomarcadores y coronarias sin lesiones y estudiar de forma precisa el daño producido en el corazón por el SCA, tanto respecto a su localización como al tamaño del infarto. La concienciación sobre la calidad de la información que aporta la Cardio-RM y el valor añadido a los datos clínicos favorece su uso cada vez más frecuente en este contexto.

Qué hay que tener en cuenta antes de indicar una Cardio-RM

La principal limitación para la realización de una Cardio RM es la claustrofobia, ya que hay un número no despreciable de personas que sencillamente no toleran estar confinados en el espacio reducido que les deja el equipo.

En pacientes con insuficiencia renal avanzada y aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min no se pueden hacer estudios con contraste por el riesgo potencial de producir fibrosis sistémica nefrogénica, un cuadro inflamatorio sistémico que puede ser fatal.

Se debe tener cuidado si el paciente tiene algún tipo de implante o material ferromagnético, que se puede mover o calentar en exceso durante el estudio. Las prótesis valvulares (salvo la Stard-Edwards 6000) y los stent coronarios y vasculares son seguros. En caso de duda se debe comprobar si el implante es compatible ([[1]]).

Utilidad de la Cardio-RM en el diagnóstico del SCA

Existen muchos estudios que han valorado la utilidad de la Cardio-RM como modalidad de imagen para la estratificación de pacientes con dolor torácico en Urgencias. La Cardio RM puede identificar la presencia de SCA de forma más predecible que el ECG, los niveles de troponina y la puntuación TIMI en pacientes con sospecha de SCASEST, con biomarcadores de necrosis miocárdica negativos y ECG anodino (esto es, un perfil de riesgo bajo o intermedio). Un protocolo estándar incluyendo estudio de la función ventricular global y regional, perfusión miocárdica de primer paso y secuencias de realce tardío tiene una sensibilidad del 84% y especificidad del 85% para el diagnóstico de SCA, siendo su especificidad superior a la del ECG. Si a este protocolo se le suma la obtención de imágenes potenciadas en T2 para la detección del edema, la especificidad aumenta del 84% al 96%, sin penalización en la sensibilidad. Por otra parte, una Cardio-RM normal en este subgrupo de pacientes se asocia a un excelente pronóstico, ya que se ha demostrado un riesgo casi nulo de eventos cardiacos adversos en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

Estas características hacen de la Cardio-RM una herramienta útil y fiable para el diagnóstico de SCA en Urgencias.

Cardio-RM en el infarto con coronarias normales

Existe una situación clínica relativamente frecuente que plantea muchas dificultades en el diagnóstico y donde la Cardio-RM es especialmente útil. Se trata de la presencia de un cuadro sugestivo de SCA con elevación de marcadores de daño miocárdico, pero sin lesiones coronarias. Aunque la troponina es altamente específica del miocardio, no todas las elevaciones de troponina se deben a enfermedad coronaria y el diagnóstico diferencial debe incluir otros cuadros como la miopericarditis aguda, la embolia de pulmón, la miocardiopatía de estrés o síndrome de Tako-Tsubo, y la enfermedad renal crónica. El caso de la miopericarditis aguda es especialmente significativo debido a que generalmente ocurre en pacientes jóvenes, siendo muy importante descartar enfermedad coronaria. La Cardio-RM en la miocarditis es muy característica, ya que además del análisis de la contractilidad mediante las secuencias de cine, con las secuencias potenciadas en T2 es posible poner de manifiesto la presencia de edema miocárdico y con las secuencias de realce tardío podemos detectar las áreas afectadas que, típicamente, tienen distribución lineal o parcheada, subepicárdica o intramiocárdica, a diferencia de la afectación subendocárdica de la cardiopatía isquémica. Estas secuencias de realce con gadolinio se pueden obtener no sólo de forma tardía para la detección de la fibrosis, sino también de forma precoz, para la detección de la hiperemia.

Figura 6. Miocarditis aguda. La secuencia cine (A) permite valorar la anatomía y función, la secuencia de sangre negra potenciada en T2 demuestra la presencia de inflamación y edema (zona brillante en B) y la secuencia de realce tardío revela múltiples focos (blancos) de realce parcheado epi o intramiocárdico (C).

Se ha sugerido que la localización segmentaria de la afectación, más frecuente en la pared lateral, podría ser orientativa del tipo de virus causante del episodio y que incluso podría servir para guiar la biopsia endomiocárdica en los escasos casos en los que fuera necesaria. La persistencia de realce tardío a partir de la cuarta semana se asocia a peor función ventricular a largo plazo. En cuanto a la afectación pericárdica, las secuencias de sangre negra y las potenciadas en T2 ponen de manifiesto el engrosamiento y edema pericárdico. Por último, la presencia de derrame pericárdico asociado es fácilmente detectable. Para diferenciar la miocardiopatía secundaria a isquemia miocárdica de la no isquémica se valora fundamentalmente la contractilidad regional y el patrón de realce tardío. El realce identifica la presencia de cicatriz o fibrosis y por tanto se detecta en la cardiopatía isquémica, pero también en la hipertrófica, miocarditis, sarcoidosis y enfermedades infiltrativas. El realce es mucho más frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica (81-100%) en comparación con los pacientes con miocardiopatías no isquémicas (12-41%). Además, el patrón de realce es característico dependiendo de la etiología de la lesión miocárdica (Figura 7). En uno de los estudios publicados sobre la utilidad de la Cardio-RM en el infarto con coronarias normales empleando únicamente el patrón de realce se llegó a un diagnóstico definitivo en el 65% de los pacientes, con un 50% de miocarditis, 12% de infartos de miocardio y 3% de otras miocardiopatías.

Figura 7. Diagnóstico diferencial de SCA mediante Cardio-RM

Cardio-RM en el estudio de las secuelas del SCA

En el paciente que ha sufrido un SCA la Cardio RMN es la técnica más precisa para valorar las secuelas de la lesión, ya que permite hacer:

  • Estudio anatómico: tamaño y morfología de las cavidades cardiacas, presencia de zonas aneurismáticas, espesor miocárdico.
  • Estudio funcional: contractilidad global y segmentaria. Valoración precisa de la función ventricular, especialmente importante cuando se plantea la indicación de terapia con dispositivos.
  • Valoración del área en riesgo. El área en riesgo es la región que estuvo sometida a isquemia cuando la arteria coronaria estuvo cerrada. Equivale a la zona de edema en la secuencia T2.
  • Valoración del área de necrosis y de la viabilidad miocárdica. Las zonas con captación de realce son las que finalmente sufren necrosis. La presencia de realce ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad y de aparición de eventos adversos. La extensión del realce en un estudio realizado en los primeros días tras un infarto de miocardio es capaz de predecir la capacidad de recuperación de la contractilidad a largo plazo. El realce que afecta a más del 75% del espesor de la pared identifica tejido no viable que no va a recuperar la contracción en el seguimiento, mientras que la presencia de realce con afectación de <50% de la pared se asocia a recuperación funcional.
  • La diferencia entre la extensión del edema visualizado en T2 y el territorio no viable con realce tardío es el miocardio salvado por la revascularización. Este concepto está siendo cada vez más importante ya que es muy útil en investigación para valorar y cuantificar el efecto del tratamiento.

Coronariografía con Cardio RM

El estudio directo de las arterias coronarias es una de las potenciales aplicaciones de la Cardio-RM, pero su utilización rutinaria no está aprobada en la actualidad.

Este tipo de estudios serían muy atractivos ya que, al contrario de lo que ocurre con el Cardio TC, la RM no emplea radiaciones ionizantes, no exige la presencia de un ritmo cardiaco lento y regular y no tiene problemas cuando existe calcio en las coronarias. Por el contrario, la coronariografía por Cardio-RM no es factible en pacientes portadores de implantes metálicos. El caso de los stents supone una excepción, aunque generan artefactos que dificultan la evaluación de la anatomía coronaria.

Además, la secuencia de adquisición es bastante larga y compleja, ya que exige la adquisición sincronizada de las imágenes con el latido cardíaco y con la respiración del paciente.

Aunque existen algunos trabajos en los que se han publicado resultados esperanzadores, la coronariografía con RM es aún una técnica en pleno proceso de investigación y desarrollo que no se emplea en clínica, con la excepción de la valoración del origen de las coronarias en los casos en los que se sospecha una anomalía congénita.

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Sociedad Española de Cardiología Astrazeneca