Ecocardiografía basal

De WikiSCA
Saltar a: navegación, buscar
Autor de capítulo
Doctor-sin-foto.jpg
Dr. Roman J. Arnold

Contenido

Introducción. Ecocardiografía en el manejo del dolor torácico

Para la valoración del paciente con dolor torácico agudo, el ecocardiograma transtorácico (ETT) se ha mostrado de gran utilidad y su uso en los servicios de cardiología y en los de urgencias ha crecido de forma importante en los últimos años. En caso de un electrocardiograma no diagnóstico o con cambios inespecíficos, el ETT ofrece la posibilidad de la valoración del paciente con dolor torácico agudo y permite aclarar el diagnóstico diferencial de forma rápida y eficaz a pie de cama del paciente.

Debido a la evolución técnica de los ecógrafos y con ella el reducido tamaño de los aparatos, con todas las herramientas de la ecocardiografía moderna disponibles, el manejo de estos aparatos hoy día resulta ser una herramienta diagnóstica que muestra alta sensibilidad y eficacia en manos del ecografista experto.

En los últimos años hay ecógrafos disponibles del tamaño de un teléfono móvil (ecógrafo de bolsillo) que hacen el uso todavía más fácil y rápido. Estos dispositivos hay que utilizarlos con cautela y no sobreestimar las posibilidades diagnósticas de esta técnica, ya que se recomienda su uso solo como complemento al examen físico y como cribaje en el entorno de urgencias1, sin poder sustituir un estudio ecocardiográfico completo.

El ecocardiograma en el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo

En el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo el ecocardiograma da información importante en varias patologías graves y facilita así el rápido y correcto diagnóstico y con ello el tratamiento adecuado.

Trombembolismo pulmonar

En el trombembolismo pulmonar (TEP) agudo, el dolor torácico brusco, junto con la disnea es uno de los síntomas mas frecuentes. El electrocardiograma puede mostrar alteraciones que simulen isquemia miocárdica mientras el ETT nos permite diferenciar en muchas ocasiones el origen de los síntomas. Los signos ecocardiográficos mas frecuentes en el TEP son una dilatación del ventrículo derecho, una disfunción sistólica del ventrículo derecho y una elevación no severa de la presión sistólica pulmonar calculada con un espectro Doppler. De hecho, un hallazgo ecocardiogáfico muy específico de TEP es el signo 60/60 donde se observa una presión sistólica pulmonar inferior a 60 mmHg con un tiempo de aceleracion pulmonat también inferior a 60 mseg. Hay que admitir que en manifestaciones menos graves del TEP el ecocardiograma puede que no sea lo suficientemente sensible para detectar alteraciones muy discretas o que estas alteraciones ni siquiera estén presentes, lo que hace necesario otras técnicas de imagen para el diagnóstico definitivo.

Síndrome aórtico agudo

El síndrome aórtico agudo (SAA) es una patología muy grave que requiere el diagnóstico definitivo en la mayor brevedad posible 2. El síntoma habitual es un dolor torácico intenso y de inicio brusco, un dolor que característicamente se localiza en la región interescapular. La disección tipo A, que afecta a la aorta ascendente se puede diagnosticar frecuentemente por un ETT en una ventana paraesternal o supraesternal.

Además, las complicaciones mas frecuentes (insuficiencia aórtica y derrame pericárdico con o sin taponamiento), se suelen observar también con una alta sensibilidad desde la ventana acústica transtorácica.

En caso de dudas, sospecha de un hematoma intramural aórtico o indicación de cirugía urgente la ecocardiografía transesofágica permite el diagnóstico con una sensibilidad que ronda al 100%. En los últimos años se ha confirmado, que el uso del contraste ecocardiográfico permite mejorar el rendimiento de la técnica sobre todo en la determinación de detalles de la disección como la puerta de entrada y datos del flujo sanguíneo, mejorando así el manejo adecuado de estos pacientes.3

Sin embargo, no hay que olvidar que el "gold standard" para el diagnóstico de síndrome aórtico agudo es la angioTomografía computerizada.

Pericarditis y Miocarditis

Las enfermedades inflamatorias del pericardio y miocardio son causas frecuentes del dolor torácico agudo. En caso de la pericarditis clásica hay signos relativamente específicos en el ECG que en ocasiones pueden confundirse con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Aunque en caso de duda el ETT puede aumentar la seguridad diagnóstica, siguen existiendo pacientes que requieren la realización de un cateterismo emergente o como alternativa un TAC coronario para no malinterpretar los síntomas y así privar a un paciente de la reperfusión coronaria en caso de un SCACEST.

En la miocarditis aguda el ETT nos permite valorar la función sistólica global y regional, valorar el pronóstico a corto plazo según estos hallazgos y tomar las decisiones terapéuticas adecuadas.

Ambas patologías pueden mostrar un derrame pericárdico cuyo valoración por ETT es muy importante en caso de un compromiso hemodinámico. El uso del ETT permite en caso de un taponamiento cardiaco además planificar la mejor estrategia para la técnica de la pericardiocentesis. Aquí la aplicación del ETT para guiar la punción pericárdica por vía paraesternal modificado o apical modificado con aplicación de suero agitado en el espacio pericárdico para confirmar el correcto posicionamiento de la aguja se establece como una muy buena alternativa a la pericardiocentesis clásica por vía subxifoidea.4

Disfunción ventricular transitoria

Una entidad menos frecuente de pacientes con dolor torácico agudo es la disfunción ventricular transitoria o síndrome de Tako-Tsubo donde el ecocardiograma nos muestra habitualmente una disfunción regional del ventrículo izquierdo importante (localizada en la gran mayoría anteroapical) aunque no permite diferenciar en la mayoría de casos de una oclusión coronaria aguda. Por eso requiere descartar esta oclusión coronaria por cateterismo cardiaco o realizando como alternativa un TAC multidetector en caso de alta probabilidad de encontrar un flujo coronario normal.

El ecocardiograma en el paciente con un síndrome coronário agudo

En la oclusión coronária aguda aparecen una serie de alteraciones bioquímicas y funcionales a nível del miocárdio que se describen como cascada isquémica. Su resultado es la alteración de la función sistólica regional del ventrículo izquierdo, seguida de alteraciones en el ECG y luego la aparición de la angina de pecho. En caso de una afectación de un território importante del miocárdio se produce una disfunción de la función sistólica global.

Para valorar las alteraciones regionales del ventrículo izquierdo se ha establecido la división en 17 segmentos que ha sido consensuada por varias sociedades científicas y que se usa de esta forma desde el año 2002.5

Este sistema divide el ventrículo izquierdo en 6 segmentos basales y 6 a nivel medio, 4 segmentos apicales y como último y el segmento número 17 el ápex. La valoración ecocardiográfica transtorácica de estos 17 segmentos con un equipo moderno resulta factible en la gran mayoría de los pacientes con un SCA, aunque un porcentaje pequeño de pacientes no tiene una ventana acústica de suficiente calidad para valorar todos los segmentos con claridad y puede que haga necesaria otra técnica de imagen para evaluar todos los segmentos.

Otra información importante ecocardiográfica, a parte de detectar otras cardiopatías, es la valoración del volumen de ambos ventrículos y al mismo tiempo el cálculo de la función sistólica del ventrículo izquierdo global igual que del ventrículo derecho. La afectación del ventrículo derecho en el SCA ocurre en un porcentaje pequeño de los infartos de miocardio (síntomas clínicos en alrededor de 15% de los infartos inferiores), pero es importante reconocer está patología y tratarla de forma adecuada.

Calculo del índice de motilidad regional

Cada uno de los 17 segmentos del ventrículo izquierdo es puntuado según su movilidad (1=normal o hipercinético, 2= hipocinético, 3=acinético, 4=discinético o aneurismático). El índice de motilidad regional (“wall motion score index”) se calcula mediante la suma de la puntuación de todos los segmentos visualizados dividida por el número de segmentos visualizados. Es, por tanto, independiente del número de segmentos que hayan podido ser estudiados. Un índice de 1 es normal. Cuanto mayor es el índice peor es la función regional y peor el pronóstico.7

La valoración de la contractilidad regional del ventrículo izquierdo nos sirve para poder localizar el territorio coronario afectado en caso de las ramas principales y afectación proximal por la dependencia del riego miocardio de las distintas ramas coronarias. Aunque, debido al gran abanico de posibles variantes de la distribución coronaria tampoco se puede localizar una coronaria responsable del SCA con alta fiabilidad si se trata de una rama secundaria.

Uso del ecocontraste en el SCA

El contraste ecocardiográfico permite mejorar la visualización de las estructuras cardiacas y aumenta la seguridad diagnóstica en caso de mala ventana acústica.8

Los problemas de seguridad del uso de contraste ecocardiográfico en la fase aguda del infarto parecen estar superadas aunque se mantiene oficialmente en España la contraindicación del uso de un ecocontraste específico (Sonovue®) en la fase aguda del infarto (primeros 7 días después de un evento coronario agudo).

A parte de mejorar la visibilidad del endocardio del ventrículo izquierdo y así ofrecer la posibilidad de un diagnóstico más exacto de la función sistólica global y regional en caso de una ventana acústica deficiente existe la posibilidad de valorar la perfusión regional del miocardio del ventrículo izquierdo.

En la última década se daba poco valor al uso del contraste para valorar la perfusión miocárdica. Hoy día el ecocardiograma con contraste ecocardiográfico puede usarse como método de primera elección para la evaluación de la viabilidad en el SCA según recomendaciones de la asociación europea de ecocardiografía8, aunque la mayoría de los servicios de cardiología a nivel nacional e internacional no parecen basar sus decisiones terapéuticas en esta evaluación, posiblemente por una dependencia importante de la interpretación de las imágenes según las habilidades del ecografista.

Uso del ecocardiograma transesofágico (ETE) en el SCA

El ETE no es la técnica ecocardiográfica de primera elección para la valoración del paciente con SCA pero tiene indicación como alternativa al uso del contraste en caso de mala ventana acústica que no permite un diagnóstico correcto en el ETT. Sobre todo en la valoración del paciente crítico, muchas veces intubado, el ETE permite poder tomar las decisiones terapéuticas correctas por la excelente calidad de la imagen. En el paciente con una insuficiencia mitral isquémica aguda severa que requiere intervención quirúrgica urgente es una técnica diagnóstica muy valiosa y en estos casos el ETE 3D en tiempo real es una técnica relativamente nueva muy valorada en los servicios de cirugía cardiaca para guiar una posible reparación de la válvula mitral en el quirófano.

Utilidad de nuevas técnicas ecocardiograficas (Ecocardiografía 3D, técnicas de evaluación de la deformación miocárdica)

Las múltiples técnicas de la valoración cuantitativa de la deformación miocárdica (2D strain, 3D strain, speckle-tracking entre otras) están actualmente disponible en la gran mayoría de los ecógrafos modernos de gama alta y existe un gran numero de publicaciones científicas sobre la utilidad de su uso en diferentes cardiopatías. Por ejemplo se han descrito ventajas en la valoración de la mejora de la función regional tras un SCA9, sin embargo existe un uso muy reducido en la mayoría de los servicios de cardiología en la rutina diaria, probablemente por la complejidad elevada de las técnicas y el buen rendimiento diagnóstico del ecocardiograma convencional en el paciente con un SCA.

El ecocardiograma en la valoración de las complicaciones del síndrome coronario agudo

La ecocardiografía es la técnica de imagen ideal para la valoración de complicaciones tras un SCA por su disponibilidad, rapidez a pie de cama del paciente y su alta fiabilidad. La mayoría de las complicaciones mecánicas del SCA y sobre todo del infarto de miocardio, requieren una actuación rápida y un diagnóstico exacto para tomar las decisiones terapéuticas adecuadas. (Tabla 1)

Tabla 1. Complicaciones mas frecuentes en el SCA
Insuficiencia mitral isquémica aguda
Rotura de la pared libre ventricular
Rotura del septo interventricular
Aneurisma/Pseudoaneurisma
Derrame pericárdico/Taponamiento cardiaco
Trombo intraventricular
Infarto del ventrículo derecho

Insuficiencia mitral aguda isquémica

Tras un SCA, sobre todo en la isquemia miocárdica de localización inferior o inferolateral se pueden observar insuficiencias mitrales agudas de diferentes etiologías.

Tabla 2. Insuficiencias mitrales agudas en el SCA de diferentes etiologías
Insuficiencia mitral (IM) aguda por rotura del músculo papilar y/o por rotura de cuerdas tendinosas
IM agudo por disfunción isquémica del músculo papilar
IM aguda o subaguda por dilatación del ventrículo izquierdo y alteración de la geometría y función del aparato subvalvular

La aparición de una insuficiencia mitral aguda en el SCA es un evento grave y puede contribuir de forma importante al peor pronóstico del paciente. Los síntomas son variables y dependen de la severidad y de la fisiopatología de la IM. En caso de insuficiencias ligeras o moderadas los síntomas suelen ser leves, las insuficiencias mitrales agudas severas implican un rápido empeoramiento de la situación clínica y resultan en un edema agudo de pulmón y/o shock cardiogénico. Con el ETT se puede evaluar en una gran mayoría de los casos el mecanismo de la IM aguda con suficiente exactitud, en caso de dudas es necesaria la realización de un ETE para aclarar detalles de la morfología y de la severidad de la disfunción mitral.

Insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar o por rotura de cuerdas tendinosas

Suele ocurrir en infartos de localización inferior y afecta frecuentemente al músculo papilar posteromedial que suele ser irrigado por la rama interventricular posterior como única arteria. Menos frecuente vemos una afectación del músculo anterolateral que suele tener doble irrigación coronaria. La rotura del músculo papilar y/o de varias cuerdas tendinosas implica una insuficiencia mitral muy severa y un fulminante empeoramiento clínico del paciente. En el ecocardiograma se puede observar una hipercontractilidad del ventrículo izquierdo en los segmentos no afectados por el infarto y un prolapso severo de partes importantes del velo mitral afectado, con chorro excéntrico hacia la pared contralateral de la aurícula izquierda. Igual que la afectación de un solo velo pueden afectarse ambos velos, ya que de ambos músculos papilares insertan las cuerdas hacia ambos velos. El músculo papilar roto suele observarse como una masa móvil que puede prolapsar a la aurícula izquierda en sístole en caso de afectación grave.

Insuficiencia mitral aguda por disfunción del músculo papilar

La disfunción del músculo papilar en el SCA que puede empeorar el cierre de la válvula mitral se considera una afectación potencialmente reversible. La isquemia del mismo músculo papilar como el tejido alrededor de este que causa la IM puede mejorar su cinética tras la reperfusión de la arteria responsable del infarto y así resultar solo en una insuficiencia valvular transitoria. Estos cambios se pueden determinar con ETT seriados en el contexto de un SCA. En el caso de que se trate de una isquemia o un aturdimiento subagudo, la revascularización en este territorio también pude mejorar el grado de una IM de estas características.

Insuficiencia mitral aguda o subaguda por dilatación del ventrículo izquierdo y alteración de la geometría y función del aparato subvalvular

La dilatación del ventrículo izquierdo en el contexto de un SCA puede resultar en una reducción de tejido de los velos mitrales que puedan coaptar correctamente y producir así una IM isquémica. La alteración de la geometría del aparato subvalvular que impide un movimiento normal de los velos mitrales en sístole resulta en un cierre anómalo fuera del plano valvular, mas hacia la cavidad del ventrículo izquierdo. Esta alteración del plano de coaptación se denomina “tenting” en inglés, alteración muy bien valorable con el ETT o un ETE.

Rotura de la pared libre ventricular

La rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo y en raras ocasiones del ventrículo derecho es una complicación poco frecuente hoy día en el SCA, pero se mantiene con una mortalidad muy elevada por las escasas posibilidades terapéuticas. El diagnóstico en un paciente en shock brusco o con una parada cardiaca en los primeros días tras un infarto de miocardio se realiza en escasos minutos con un ETT que demuestra un derrame pericárdico severo, en ocasiones con imagen de un derrame organizado con trombo, que normalmente produce un taponamiento cardiaco.

Rotura del septo interventricular

Igual que la rotura de la pared libre es actualmente una complicación rara en el SCA con una incidencia de alrededor de 1% de los infartos tratados en los hospitales españoles. En caso de un empeoramiento clínico brusco y un nuevo soplo sistólico-diastólico en los primeros días tras el SCA existe alta probabilidad de una rotura del septo con la aparición de una comunicación interventricular con su cortocircuito izquierdo-derecho agudo. El diagnóstico se suele realizar con un ETT o ETE para así poder valorar las opciones terapéuticas. El ecocardiograma permite valorar el tamaño y la morfología del defecto, igual que las alteraciones de la contractilidad regional del VI y además el tamaño y la función sistólica del ventrículo derecho. Sí la situación clínica del paciente lo permite se intenta una reparación quirúrgica emergente. En ocasiones existe como alternativa la posibilidad de un cierre percutáneo en la sala de hemodinámica guiado por escopia y por ecocardiografía en la fase aguda o subaguda como tratamiento puente o como terapia definitiva del cortocircuito a nivel del septo interventricular.

Aneurisma y Pseudoaneurisma

El aneurisma ventricular es habitualmente una complicación del infarto de miocardio con elevación del ST grande y se suele desarrollar en las primeras semanas tras el SCA. En el ecocardiograma se puede observar una zona discinética que contiene todas las capas de la pared del ventrículo izquierdo y que presenta un cuello ancho.

El pseudoaneurisma del ventrículo aparece en el SCA como una rotura cardiaca contenida, normalmente por el pericardio y un hematoma y el ecocardiograma permite en la mayoría de los casos un diagnóstico diferencial exacto. En caso de dudas puede ser útil el uso de contraste ecocardiográfico para delimitar con mas exactitud las capas cardiacas y el flujo sanguíneo en la zona afectada por el pseudoaneurisma.

Derrame pericárdico/Taponamiento cardiaco

Tras un SCA se observa un derrame pericárdico con una frecuencia alrededor de 15-30%, especialmente tras infartos anteriores extensos. El derrame pericárdico ligero (separación de hojas pericárdicas menor de 10 mm en diástole) no suele causar síntomas importantes y requiere en muchos casos solamente un seguimiento ecocardiográfico. Hablamos de un derrame pericárdico severo cuando la separación de hojas pericárdicas supera 20 mm en diástole. La mejor ventana ecocardiográfica para la valoración del derrame pericárdico suele ser la ventana acústica subxifoidea donde se suele ver el derrame en toda su extensión.


La cuestión, sí el derrame pericárdico tiene efecto hemodinámica o sí produce un taponamiento cardiaco depende no en primer lugar de la cantidad de líquido en el saco pericárdico sino de la presión que se genera en este espacio. Cuando la presión en el pericárdico supera la presión (normalmente) en las cavidades cardiacas derechas se produce un taponamiento cardiaco con sus hallazgos clínicos. El diagnóstico ecocardiográfico se basa a parte de un colapso diastólico de las cavidades derechas y dilatación de la vena cava inferior con reducción de la variación respiratoria en la variación inspiratoria del flujo transmitral mayor de un 25%. (Figura 13)


En caso de que el estudio ecocardiográfico no muestre todos los criterios del taponamiento pero el paciente se encuentra con los síntomas clásicos de esta patología es importante valorar sobre todo la situación clínica y realizar una pericardiocentesis urgente. Como ya se mencionó antes la pericardiocentesis guiada por ETT suele ser un método muy efectivo y rápido a pie de cama del paciente. La confirmación del correcto posicionamiento de la aguja en el espacio pericárdico se puede realizar con la inyección de unos mililitros de suero fisiológico agitado, que suele ser bien visible por ecocardiografía transtorácica.

Trombo intraventricular

En los infartos extensos del ventrículo izquierdo se puede formar un trombo en la zona acinética o aneurismática. La sensibilidad del ETT en el diagnóstico de un trombo intracavitario tras un SCA es alta en manos de un ecocardiografista experto usando las herramientas de mejora de calidad de la imagen en los ecógrafos. En algunas ocasiones es necesario la aplicación de contraste ecocardiográfico para aumentar esta sensibilidad del estudio transtorácico para el diagnóstico definitivo. En raras ocasiones es la resonancia magnética cardiaca que permite diagnosticar un trombo mural que no estaba visible en el estudio ecocardiográfico. El ETT es la herramienta ideal para el seguimiento seriado de esta complicación para poder decidir sobre la duración necesaria de la anticoagulación tras un SCA.


Infarto del ventrículo derecho

El infarto del ventrículo derecho aislado es una entidad extremadamente rara pero la afectación del VD es una complicación frecuente en el contexto de un SCA, estimado de una incidencia de un 30 % de los infartos de localización inferior. Como mencionamos antes, pocos de estos pacientes muestran síntomas importantes. Los pacientes pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha y aparte del electrocardiograma en las derivaciones derechas el ETT permite evaluar la afectación del ventrículo derecho en este contexto. Se suele observar una dilatación del ventrículo derecho igual que una reducción de la función sistólica global, aplicando los diferentes métodos establecidos para la valoración de dicha disfunción.

Referencias

1Sicari R., Galderisi M., Voigt J.U. et al. The use of pocket-size imaging devices: a position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J Echocard 2011;12,85-87

2Vilacosta I, San Roman J. Acute aortic syndrome. Heart 2001;85:365-8

3Evangelista A, Avegliano G, Aguilar R et al. Impact of contrast-enhanced echocardiography on the diagnostic algorithm of acute aortic dissection. Eur Heart J 2010; 31,: 472-479

4Tsang TSM, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77:429–436.

5Cerqueira MD, Weissmann NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. Circulation 2002;105:539-42

6San Román JA, Candell-Riera J, Arnold R et al. Analisis cuantitativa de la función ventricular izquierda como herramienta para la investigación clínica. Fundamentos y metodología. Rev Esp Cardiol 2009;62:535-51

7Ong L, Green S, Reiser P, Morrison J: Early prediction of mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study of clinical and radionclide risk factors. Am J Cardiol. 1986;57:33-8

8Senior R, Becher H, Monaghan M. et al. Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography. Eur J Echocard 2009;10, 194-212

9Abate E, Hoogslag GE, Antoni ML et al. Value of three-dimensional speckle-tracking longitudinal strain for predicting improvement of left ventricular function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2012;110:961-7

Herramientas personales
Espacios de nombres

Variantes
Acciones
Navegación
Herramientas
Sociedad Española de Cardiología Astrazeneca