Ecocardiografía de estrés y SPECT

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Dra. Teresa González-Alujas
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Dr. Jaume Candell Riera


Contenido

Ecocardiografía de estrés

La ecocardiografía de estrés tiene tres indicaciones básicas en el escenario del síndrome coronario agudo (SCA):

  • El diagnóstico de cardiopatía isquémica en el paciente que acude a Urgencias con dolor torácico, con ECG no concluyente y primeros enzimas negativos.
  • El diagnóstico de isquemia post-infarto en paciente parcialmente revascularizado, que presenta otras lesiones coronarias no revascularizadas.
  • El diagnóstico de viabilidad miocárdica post-IAM con revascularización incompleta.

Diagnóstico de cardiopatía isquémica en el Servicio de Urgencias o en la Unidad de dolor torácico

El número de pacientes que acuden a Urgencias con un dolor torácico sospechoso de evento coronario agudo es considerable, de tal manera que constituye un aspecto importante del gasto sanitario en Urgencias. Y este problema adquiere su mayor dimensión en los pacientes con ECG normal, o de difícil interpretación (por trastornos de conducción o QRS ancho y/o signos de hipertrofia ventricular izquierda) y biomarcadores negativos.

Cuando un paciente con un dolor torácico sospechoso de tratarse de un SCA ingresa en el Servicio de Urgencias debe realizase un ecocardiograma tan pronto como sea posible. Si el paciente presenta un electrocardiograma claramente sugestivo de infarto, se realizará un ecocardiograma de urgencia, mientras se prepara el laboratorio de hemodinámica para la reperfusión primaria, sin embargo, como norma no se realizará un ecocardiograma si esta prueba va a retrasar la reperfusión coronaria. El estudio ecocardiográfico debe valorar la motilidad global y segmentaria de ventrículo izquierdo y derecho, y descartar complicaciones tales como el derrame pericárdico, la insuficiencia mitral o la comunicación interventricular. Determinados hallazgos como la insuficiencia aórtica aguda, el derrame pericárdico o la dilatación de la raiz de aorta deben hacer sospechar una posible disección aórtica tipo A. Igualmente, la presencia de hipertensión pulmonar con dilatación de cavidades derechas obligan a descartar el tromboembolismo pulmonar.

Paciente con dolor y ECG no concluyente de SCA

Las pruebas diagnósticas de imagen, y entre ellas la ecocardiografía, constituyen el pilar básico en el diagnóstico de estos pacientes. Si se realiza durante el episodio de dolor, la probabilidad de hallar anomalías segmentarias que sugieran cardiopatía isquémica, es alta en pacientes con SCA. Si se realiza un ecocardiograma rápidamente cuando el paciente acude a urgencias o durante el episodio de dolor torácico, se encuentran alteraciones segmentarias de la contractilidad (ASC) en un 90-95% de los pacientes con IAM transmural y en un 80-90% de los pacientes con IAM no transmural o subendocárdico, con una especificidad del 80-90% según diferentes series1,2,3. No obstante, estos hallazgos dependen fundamentalmente de la experiencia del cardiólogo que realiza el ecocardiograma, en el análisis de la motilidad segmentaria.

Paciente en el que ha desaparecido el dolor y con ECG inespecífico

En este escenario clínico, la ecocardiografía en reposo suele ser poco demostrativa, pero la ecocardiografía de estrés constituye un método razonablemente seguro sin someterlo a radiación y que permite una estratificación del riesgo del paciente que ha entrado por la puerta de Urgencias con la sospecha de SCA, pero con ECG y biomarcadores negativos.

Antes de realizar un ecocardiograma de estrés se habrá realizado un estudio ecocardiográfico completo que no demuestre hallazgos sospechosos de disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatías o síndrome de Tako-Tsubo.

La selección de los pacientes a realizar ecocardiografía de estrés debe regirse por unos criterios estrictos:

  1. Completa resolución del dolor o molestia torácica.
  2. ECG normal o inespecífico sin cambios en los ECGs seriados.
  3. Enzimas cardiacos normales.

La ecocardiografía de estrés es claramente superior a la ECG de ejercicio (ergometría) en el diagnóstico y la estratificación de riesgo en la sospecha de cardiopatía isquémica, con una relación coste-efectividad muy favorable4. La ecocardiografía de estrés tiene un alto valor predictivo negativo5 lo que permite dar de alta a los pacientes con un alto nivel de seguridad.

Tipos de estrés y utilización de contraste

Diversos estudios han mostrado su gran rentabilidad en este tipo de indicaciones6-9. Es preferible la realización de ecocardiografía de estrés con ejercicio siempre que la situación física del paciente lo permita. Cuando debe utilizarse el estrés farmacológico, la dobutamina es la modalidad de estrés mas utilizada. Las dosis de dobutamina utilizadas son las habituales de 10-20-30-40 microgr/kg/min con incrementos de la dosis cada 3-5 minutos, siendo variables la dosis de atropina adicional administradas en dosis de 0,3 mg/minuto, con un máximo que puede variar entre 1,2 y 2 mg9-12.

La utilización del contraste ecocardiográfico en este escenario clínico ha sido utilizada con 2 finalidades distintas: el realce del borde endocárdico9,10 y la detección de perfusión miocàrdica11,12

Tabla 1. En aquellos pacientes en los cuales no se pueda visualizar adecuadamente el borde endocárdico, al menos en 2 segmentos contiguos, se administrará contraste ecocardiográfico, para realzarlo y distinguir mejor el engrosamiento miocárdico. Cuando administremos contraste ecocardiográfico, disminuiremos el índice mecánico del ecocardiógrafo, al menos a 0,5 o menor, para permitir mayor duración del contraste en el torrente circulatorio9,10. Gracias a la utilización de contraste ecocardiogràfico, Sha et al10 consiguen un 99% de estudios de buena calidad para ser interpretados. En caso de haber iniciado el protocolo sin la administración de contraste y precisarlo en el pico máximo de estrés, se realizará una nueva adquisición con contraste una vez hayan retrogradado el dolor, los cambios eléctricos y ecocardiográficos de isquemia y así podremos comparar las imágenes obtenidas a pico de estrés con las imágenes basales (post-recuperación) también con contraste. Estudios de seguridad en la utilización del contraste ecocardiográfico durante la ecocardiografía de estrés en la fase subaguda del IAM, no han reportado efectos adversos mayores (Sonovue® y Luminity® )13.

Autor N Tipo de estrés Finalidad contraste ecocardiográfico Contraste
Shah et al Circ Cardiovasc Imag 2013 aHead of print (2) 839 Ejercicio (25%) Dobutamina (75%) Borde endocárdico 51,6%
Jeetley P EHJ 2007(6) 215 Ejercicio (60%) Dobutamina (40%) Borde endocárdico 8%
Tsutsui JM Echocardiography 2005(17) 158 Dobutamina Perfusión 100%
Gaibazzi N J Am Soc Echocardiogr 2011(18) 545 Dipiridamol Perfusión 100%

En una serie extensa de 802 pacientes10 que acuden a Urgencias por dolor torácico a los que se realizó un ecocardiograma de estrés (de ejercicio siempre que fue posible) se valoró la facilidad, seguridad e impacto de la técnica en la en el 'triage' adecuado de los pacientes. Solo un 22% de los pacientes pudieron realizar el eco de ejercicio, al resto se les administró dobutamina (10-20-30-40 microgr/kg/min+1,2 mg atropina). El 12% de estos pacientes mostraron isquemia inducible y fueron internados para realizar coronariografía y revascularización si se precisaba; 11% de pacientes tenían anomalías segmentarias basales que no se modificaron con el estrés. En el 51,6% de los casos fue necesaria la administración de contraste para realzar el borde endocárdico. No hubieron complicaciones mayores durante el procedimiento como angina con elevación del segmento ST, arritmias ventriculares, o IAM.

Metodología de la eco de estrés en la Unidad de dolor torácico

Vídeo 1.1: Ecocardiograma basal en plano apical de 4 cámaras sin evidencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad


Vídeo 1.2: Ecocardiograma durante el ejercicio con bicicleta supina, que muestra acinesia septoapical. La prueba fue electrica y clinicamente negativa.


Vídeo 2: El ecocardiograma de estrés muestra superior-izquierda ausencia de anomalías segmentarias; en la parte superior-derecha se observa al inicio del estrés dilatación global del ventrículo izquierdo, a expensas fundamentalmente del territorio septal basal y lateral basal, medio y apical. En la parte inferior-izquierda a pico de estrés se observan las mismas anomalías; en la parte inferior derecha se observó normalización de la contractilidad segmentaria en el postesfuerzo. En la coronariografía se demostró una enfermedad severa de 3 vasos.


Vídeo 3: Ecocardiograma de ejercicio en plano apical de 3 cámaras: Basal a la izquierda y pico de estrés a la derecha. En el basal se observa la ausencia de anomalías segmentarias y paràmetros de deformación con valores dentro de los límites de la normalidad. A pico de estrés: se evidencia discinesia inferolateral en segmentos basal y medio, comprobándose strain post-sistòlico con valores claramente disminuidos en los segmentos basal y medio inferolaterales.

Las unidades de dolor torácico han ido proliferando con el fin de detectar precozmente el SCA, realizando con celeridad una prueba no invasiva de isquemia. Las recomendaciones de las guías europeas para el manejo del SCASEST publicadas en 201114 aconsejan la realización de una prueba de estrés (sin especificar cual) en pacientes sin recurrencia en el dolor, con ECG normal y biomarcadores negativos y con un score de riesgo bajo con una indicación clase IA5,15-18.

Solo se realizará una eco de estrés en el caso de que el paciente esté libre de dolor. Si la función contráctil global de ventrículo izquierdo es normal, preferiblemente se utilizará el ejercicio para provocar isquemia10.

Si el ventrículo izquierdo muestra anomalías segmentarias basales de la contractilidad, se recomienda el estudio iniciando la perfusión de dobutamina a 5 microgr/kg/min, e incrementando cada 3-5 min a 10, 15 y hasta 20 microgr/kg/min, a continuación, proseguiremos el incremento en la dosificación de dobutamina a 30 y 40 microgr/kg/min, cada 3 minutos hasta completar el protocolo de estudio de isquemia. En caso de finalizar el protocolo sin haber alcanzado el 85% de la FCTMax, administraremos atropina de igual modo que en el protocolo habitual de isquemia. La aparición, durante el protocolo, de signos de isquemia clínica, eléctrica o ecocardiográfica (angina, ascenso del segmento ST o anomalías segmentarias) obligarán a finalizar precozmente el protocolo. También la aparición de efectos secundarios significativos puede obligar a suspender la prueba.

Se calculará un índice de contractilidad segmentarias (Score) tanto basal en reposo, como a pico de estrés, adjudicando un valor de motilidad a cada segmento (1, Normal; 2, Hipocinesia; 3, Acinesia; 4, Discinesia), sumando los valores y dividiendo por los 16 segmentos estudiados, de manera que un Score de motilidad superior a pico de estrés con respecto al Score basal calculado, dará la prueba como positiva para isquemia (vídeo 3).

Durante la adquisición del eco de estrés, adquiriremos también el Doppler-color para poder detectar si aparece regurgitación mitral (IM) durante el procedimiento, ya que la aparición de IM durante el estrés tiene serias implicaciones diagnósticas y pronósticas. Estudios experimentales han demostrado la aparición de IM como resultado de la coaptación incompleta de velos por efecto de la alteración en la geometría ventricular secundaria a la isquemia20,21. Igualmente, como consecuencia de la disfunción ventricular izquierda, tiene lugar un incremento en las presiones de llenado del mismo, que ocasiona una peor aproximación sistólica de las paredes del ventrículo izquierdo, dilatación del anillo y asimetría de los músculos papilares por aumento de volumen telediastólico20. La aparición de IM durante una prueba de estrés puede provocar la hipercontractilidad de los segmentos no isquémicos como consecuencia de la sobrecarga de volumen que comporta al ventrículo izquierdo y enmascarar o disminuir la disfunción ventricular izquierda subyacente22.

No obstante, la combinación de los hallazgos eléctrocardiográficos y ecocardiográficos es lo que nos dará mayor rentabilidad diagnóstica y pronóstica15,16.

Se considera bajo riesgo de sufrir cardiopatía isquémica a los pacientes que en un ecocardiograma de ejercicio alcanzan una carga de 7 METS y 85% de la FCTMax , o bien si el ecocardiograma es con dobutamina alcanzan el 85% de la FCTMax, sin haberse detectado anomalías segmentarias9,23,24.

Detección de isquemia post-infarto

Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan la realización de coronariografía siempre que se pueda realizar precozmente, tanto en los infarto con elevación del ST como sin elevación del ST14.


Figura 1. Y, aunque esta estrategia permite detectar la lesión culpable, a menudo permite detectar otras lesiones coronarias significativas que serían susceptibles de ser tratadas; la ecocardiografía de estrés permite valorar la inducción de isquemia provocada por estas lesiones y decidir su manejo terapéutico. También se deberá valorar la isquemia residual en el área infartada que indique la necesidad de revascularización y la extensión de la cicatriz27,28.

Se ha demostrado en diversas series publicadas, que la indicación clásica de la ergometría sobre 'treadmill' (protocolo de Bruce) o bicicleta, queda claramente superada en cuanto a sensibilidad y especificidad, tanto por la ecocardiografía de esfuerzo como con fármacos29-32, permitiendo una mejor estratificación del riesgo para muerte cardiaca o reinfarto.

Es importante resaltar que la eco de estrés es segura si se realiza en pacientes clínicamente estables en la fase subaguda del infarto (>48 h) 32,33, siendo la eco de ejercicio la más segura, seguidos por el dipiridamol y la dobutamina34. Es de destacar el elevado valor pronóstico negativo (Figura 2) que proporciona la eco de estrés, ya que permite dar de alta precozmente a los pacientes con un alto índice de seguridad (Figura 3).

Detección de viabilidad

Vídeo 4.1: Ecocardiograma de estrés con dobutamina a dosis bajas 48 horas después de una angioplastia primaria sobre la arteria descendente anterior. En el estudio basal (izquierda) se observa hipocinesia septal, registrándose valores patológicos de strain en el septo interventricular. Trás la administración de 10 microgr/kg/min de dobutamina, se observa una marcada mejoría de la contractilidad, y de los parámetros de deformación de los 3 segmentos septales (izquierda).


Vídeo 4.2: Ecocardiograma transtorácico basal realizado a los 6 meses del ecocardiograma de estrés previo, que muestra la mejoría global en la contractilidad del septo interventricular, de acuerdo con los resultados del ecocardiograma previo.


Vídeo 5.1: Ecocardiograma de estrés con dobutamina a dosis bajas 48 horas después de una angioplastia primaria sobre la arteria descendente anterior. En el estudio basal (izquierda) observamos hipocinesia septoapical, registrándose valores patológicos de strain en el septo interventricular apical. A 10 microgr/kg/min de dobutamina no se observa mejoría de la contractilidad y los parámetros de deformación constatan la persisténcia de valores patológicos en el segmento septoapical.


Vídeo 5.2: Ecocardiograma transtorácico basal realizado a los 6 meses del ecocardiograma de estrés previo, que muestra persistencia en la acinesia septoapical, tal como preveía el ecocardiograma de estrés realizado previamente

Durante los episodios de isquemia prolongados, en los que no llega a producirse necrosis y a veces en combinación con algún grado de necrosis, el miocardio disminuye su contractilidad y aparece como hipocinético o incluso acinético durante un tiempo determinado (miocardio aturdido), sobretodo si se trata la lesión coronaria culpable. Si la isquemia es persistente y de repetición, puede dar lugar a un miocardio cuya contractilidad está permanentemente disminuida (miocardio hibernado), aunque es recuperable con revascularización. El miocardio hibernado puede finalmente quedar necrosado o fibrosado tras estar sometido a una situación metabólica muy deficiente y repetitiva, pero durante mucho tiempo puede mantenerse viable (recuperable con revascularización). El periodo de tiempo en el que un miocardio puede permanecer hibernado manteniendo su condición de "recuperable" es incierto, pero parece ser que puede durar meses en esta situación35. Si se revasculariza en esta ventana de tiempo, se consigue el remodelado reverso del ventrículo36.

El miocardio hibernado puede ser de difícil diagnóstico diferencial con respecto al infarto no transmural y este concepto es fundamental, por las asunciones que de uno u otro se derivan. El miocardio hibernado conserva la probabilidad de una recuperación total con revascularización, mientras que el infarto no transmural, puede manifestarse también como una alteración en la contractilidad, pero no recuperarse con revascularización

La cicatriz de infarto que abarca >50% de grosor miocárdico indica que más de un 90% de los segmentos revascularizados no van a recuperar su contractilidad; mientras que si el grado de transmuralidad se encuentra entre el 25 y el 50%, la probabilidad de recuperación es mayor aunque el valor predictivo de recuperación de este miocardio es limitado. Aunque la mejor técnica usada actualmente para valorar el grado de transmuralidad es la RM cardiaca con administración de gadolinio, estudios que han utilizado los parámetros de cuantificación de deformación por ecocardiografía de estrés, también han demostrado poder identificar el grado de transmuralidad37-40. Aunque la RM puede definir bien la extensión de la cicatriz del infarto, no resulta tan definitiva a la hora de predecir la viabilidad de un territorio infartado, por este motivo se aconseja combinarla con una prueba de estrés que demuestre reserva contráctil (eco-dobutamina) o una prueba que demuestre metabolismo preservado (SPECT). La técnica más difundida con mayor exactitud para demostrar viabilidad es la eco-dobutamina42.

Para detectar miocardio hibernado, se precisan dosis bajas de dobutamina que no suelen ser mayores de 7,5 – 10 microgr/kg/min, pero deberemos llegar a dosis mayores para poder desencadenar isquemia y así demostrar una respuesta bifásica (mejoría a dosis bajas con posterior empeoramiento de la contractilidad a dosis altas), que es la respuesta más específica para predecir la recuperación contráctil tras la revascularización43. No solo la 'respuesta bifásica' puede predecir viabilidad, sino que el 'empeoramiento sostenido' es otro tipo de respuesta a la dobutamina que también predice mejoría con revascularización, y parece corresponder a segmentos con un umbral de isquemia muy bajo, ya que no presentan circulacion colateral y dependen de lesiones coronarias muy críticas, condicionando isquemia ya a dosis bajas de dobutamina43,44.

La ecocardiografía de ejercicio con cargas bajas, realizada con bicicleta supina permite también detectar la reserva contráctil del miocardio hibernado45.

La aplicación de las nuevas técnicas de deformación en el diagnóstico de isquemia y viabilidad, proporciona una información adicional que permite objetivar la impresión subjetiva operador-dependiente de la eco de estrés convencional. Los valores de corte para speckle-2D, que sugieren isquemia miocàrdica son: Strain rate < -1,2 s-1 y Strain <-9% o Indice Strain postsistólico >0,2746. Y utilizando Doppler tisular, se considera que un segmento miocárdico es isquémico para valores <14% y viable si presenta valores de Strain-rate > 0.23 l /seg 47.

En grupos experimentadas, la interpretación de la respuesta contractil a la estimulación con dobutamina utilizando los parámetros de deformación, permite obtener información exacta del tamaño del infarto y de la cantidad de miocardio viable39, correlacionándose muy bien con la RM.

La valoración del miocardio viable es difÍcil y también determinar la respuesta a la revascularización, ya que otros factores tales como el grado de disfunción ventricular previa o el tiempo en que tarda a realizarse la revascularización influyen de forma importante en la recuperación de la contractilidad.

Dada, la gran variedad de opciones de que disponemos en la práctica clínica para demostrar isquemia y/o viabilidad, escogeremos aquella con la que tengamos más experiencia, mejor disponibilidad y mejor relación coste-efectividad, implicando menores riesgos para el paciente (irradiación, contraste, etc.).

Conclusión

La ecocardiografía bidimensional, con o sin administración de contraste ecocardiográfico, debe ser realizada en Urgencias tan pronto como sea posible tras la admisión del paciente, si es posible durante el episodio de dolor torácico. La información de la prueba no sólo puede ser de gran ayuda diagnóstica en el SCA, sino que permite definir variables trascendentes como la función ventricular o la presencia de complicaciones. Sin duda, la ecocardiografía de estrés realizada por expertos, siguiendo la metodología recomendada, es de gran utilidad en el diagnóstico y localización del territorio isquémico, la isquemia residual o la isquemia en territorios coronarios distintos al del IAM.

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SPECT

SPECT de perfusión miocárdica en Urgencias

Menos de un 5% de los pacientes que acuden a Urgencias por dolor torácico tienen un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST y alrededor de un 25% tienen un síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST1,2. Así pues, hasta un 70% de los pacientes entrarían dentro del grupo considerado de bajo riesgo, cuyo manejo representa un problema frecuente en la práctica ya que es trascendente distinguir aquellos enfermos en que será necesario indicar un tratamiento urgente de los que podrán ser dados de alta. El ingreso inapropiado de un paciente en el que no se demuestre enfermedad coronaria representará un importante incremento del costo hospitalario, mientras que dar de alta inadecuadamente a un paciente con SCA conllevará un grave problema de riesgo para el mismo junto con las posibles consecuencias legales que conlleve.

La historia clínica, la exploración física, la práctica precoz de un ECG y la determinación de los marcadores de daño miocárdico deben ser siempre los primeros pasos para enfrentarse a este desafío. En aquellos enfermos en que estos resultados sean negativos debería proseguirse con un protocolo lo más rápido posible con la finalidad de excluir una cardiopatía isquémica. Es aquí donde la prueba de esfuerzo convencional y las técnicas de imagen (eco, isótopos, angio-TC) pueden jugar un papel importante en las unidades de dolor torácico3.

La SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) con talio-201 o con tecnecio-99m (99mTc-isonitrilos, 99mTc-tetrofosmina) permite valorar de la perfusión miocárdica, y con la sincronización al ECG (Gated-SPECT) se pueden cuantificar los volúmenes y la función ventricular izquierda. Por las características farmacocinéticas y físicas de los agentes tecneciados, que a diferencia del talio no presentan el fenómeno de la redistribución, pueden obtenerse las imágenes hasta 6 horas después de su administración, que reflejan la perfusión miocárdica en el momento de la inyección. Es por este motivo que esta técnica se ha introducido en Urgencias de algunos centros para el manejo de los pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico. La mayoría de publicaciones que han utilizado la SPECT precoz de perfusión miocárdica en reposo en este contexto han mostrado una sensibilidad y valor predictivo negativo próximos al 100% para el diagnóstico de IAM, sobre todo si el radionúclido se inyecta durante el dolor o dentro de las primeras 6 horas después del mismo, aunque con valores de especificidad más bajos, alrededor del 75% (Tabla 1)4-11.

n SENS. (%) ESP. (%) VPN (%) Diagnóstico
Varetto et al.(4) 64 100 92 100 CI
Hilton et al.(5) 102 94 83 99 CI/IAM
Tatum et al.(6) 438 100 78 100 IAM
Kontos et al.(7) 532 93 71 99 IAM
Heller et al.(8) 357 90 60 99 IAM
Kontos et al.(9) 620 92 67 99 IAM
Udelson et al.(10) 1215 96 - 99 IAM
Candell-Riera et al.(11) 111 100 84 100 IAM

Tabla 1. Eficacia diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo en pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico. CI: Cardiopatía isquémica, ESP: Especificidad, IAM: Infarto agudo de miocardio, SENS: Sensibilidad, VPN: Valor predictivo negativo.

En nuestra serie11 de 111 pacientes con dolor torácico no típico de angina y ECG sin elevación ni descenso  0,5 mm del segmento ST estudiados en Urgencias la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la gated SPECT de perfusión miocárdica practicada precozmente, con un intervalo no superior a las 6 horas con respecto a la finalización del dolor, fue del 100% y no observamos diferencias en cuanto al porcentaje de patrones positivos, dudosos y negativos entre los 48 pacientes en los que el radiotrazador se inyectó durante el dolor y en los 63 que se inyectó con un intervalo inferior a 6 horas de finalizado el mismo. Nuestros resultados estan en consonancia con la mayoría de series de la literatura que obtienen un valor predictivo negativo de la SPECT precoz para el diagnóstico de IAM entre el 90% y el 100% (ver Tabla 1). Estos valores refuerzan el hecho de que aquellos pacientes con imágenes estrictamente negativas podrían ser dados de alta precozmente con un elevado margen de seguridad12. En nuestra experiencia la especificidad para el diagnóstico de IAM fue subóptima, aunque mejoró al considerar los patrones dudosos como negativos ya que aumentaron los verdaderos negativos y se redujeron considerablemente los falsos positivos. Aun así, el número de falsos positivos de la exploración para el diagnóstico de IAM es elevado, por lo que el valor predictivo positivo de la misma es bajo. Por otra parte, la práctica de una SPECT de perfusión miocárdica precoz en reposo permitió disminuir el número de ingresos y el tiempo de estancia en Urgencias de forma significativa, lo cual representa una importante reducción de costos como ya han puesto de manifiesto varios estudios13-15.

Los defectos de perfusión de la SPECT en reposo no informan acerca de la antigüedad de la necrosis y no significa que se trate de una necrosis miocárdica aguda en todos los casos. Aunque sí que puede hacer presumir una alta probabilidad de cardiopatía isquémica. Así, en los pacientes con defectos de perfusión en reposo y sin elevación de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica la SPECT de esfuerzo-reposo suele mostrar signos de isquemia en la misma región en donde se observan los defectos en reposo (Figura 1). Conti et al.16 compararon la sensibilidad diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica en reposo con la de esfuerzo en una serie de 231 pacientes sin historia previa de cardiopatía isquémica. A los pacientes (n: 80) que habían presentado dolor con un intervalo inferior a las 3 horas de su llegada a Urgencias se les practicó una SPECT de reposo precoz y al resto (n: 151) una SPECT de esfuerzo dentro de las siguientes 24 horas. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la SPECT de esfuerzo y la de reposo precoz para el diagnóstico de enfermedad coronaria o para la predicción de complicaciones isquémicas durante el seguimiento. Así pues, la exactitud diagnóstica de la SPECT de esfuerzo en pacientes con dolor torácico que llegan a Urgencias con más de 3 horas de evolución es comparable con la de la SPECT de reposo practicado precozmente.

Cortes tomográficos seleccionados de una SPECT de perfusión miocárdica en reposo (R) con inyección de un compuesto tecneciado a las tres horas del inicio de un dolor torácico atípico en reposo y con un ECG normal en Urgencias. Se observa un defecto ligero-moderado en la región anterior-media del ventrículo izquierdo. Los marcadores de daño miocárdico fueron negativos y en la SPECT de esfuerzo (E) practicada al día siguiente se aprecia un defecto severo y extenso en la región anterior, apical y lateral. La coronariografía demostró una enfermedad coronaria de la descendente anterior y de la circunfleja. EC: Eje corto, ELH: Eje largo horizontal, ELV: Eje largo vertical.

Ahora bien, en la mayoría de hospitales no existe disponibilidad para poder practicar una gated-SPECT precoz de reposo durante las 24 horas del día por lo que en estos casos podría considerarse la posibilidad de realizar una prueba de esfuerzo convencional de esfuerzo si el ECG es normal y los marcadores bioquímicos de daño miocárdico han sido negativos o una SPECT de estrés si el ECG no es normal. Se ha demostrado que la práctica de una prueba de esfuerzo en este tipo de pacientes en los que ya se ha descartado una necrosis aguda es segura17,18 y las guías de práctica clínica sobre el manejo del SCA sin elevación del segmento ST recomiendan la práctica de la misma sin imagen como test inicial en pacientes con riesgo bajo-intermedio sin cambios significativos del ECG basal (≥0,05 mV de descenso del ST, hipertrofia ventricular izquierda, anormalidades de la repolarización) y que no estén tomando digoxina19. Esta estrategia ha sido validada en múltiples estudios en los que se practicó la prueba de esfuerzo antes de las 12 horas de un periodo de observación en Urgencias (Tabla 2)20-31. El valor predictivo positivo de la prueba de esfuerzo convencional es bajo, pero el número de ingresos innecesarios se reduce y el pronóstico es favorable cuando la prueba es negativa y la capacidad funcional del paciente es buena (>7 METs).

n VPN (%) VPP (%)
Tsakonis et al. (20) 28 100 -
Kerns et al. (21) 32 100 -
Gibler et al. (22) 782 99 44
Gomez et al. (23) 100 100 0
Zalenski et al. (24) 224 98 16
Polanczyk et al. (25) 276 98 15
Kirk et al. (26) 212 100 57
Diercks et al. (27) 747 99 37
Sarullo et al. (28) 190 99 77
Amsterdam et al. (29) 1000 89 33
Ramakrishna et al. (30) 125 100 8
Candell-Riera et al. (31) 96 96 22

Tabla 2. Valor predictivo negativo (VPN) y positivo (VPP) de la prueba de esfuerzo convencional en pacientes con dolor torácico, ECG normal y marcadores de daño miocárdico negativos.

Con el objetivo de analizar el rendimiento de la gated SPECT precoz de perfusión miocárdica de reposo, la prueba de esfuerzo convencional y la SPECT de estrés en los pacientes con dolor torácico atípico, ECG no diagnóstico y marcadores de daño miocárdico negativos en Urgencias, estudiamos 96 pacientes que fueron seguidos durante 12 meses. La SPECT de reposo precoz fue positiva en un 17% de casos (16/96), la prueba de esfuerzo convencional en un 10% (10/96) y la SPECT de estrés en un 36% (35/96) (Figura 2). Durante el primer año, se confirmó enfermedad coronaria sólo en 5 pacientes (1 infarto agudo de miocardio, 1 revascularización quirúrgica, 1 revascularización percutánea y 2 pacientes con estenosis coronarias del 50% no revascularizadas). El valor predictivo negativo de las tres técnicas fue alto (99%, 96% y 100% respectivamente) pero el valor predictivo positivo fue bajo (27%, 22% y 14% respectivamente). A raiz de estos resultados, y teniendo en cuenta que la incidencia de complicaciones en estos pacientes es baja, concluimos que aunque la sensibilidad de las pruebas isotópicas es superior, su indicación generalizada no parece recomendable debido su bajo valor predictivo positivo31.

ECG de esfuerzo practicado a las 24 horas del ingreso en Urgencias de un paciente con dolor torácico atípico, ECG normal y marcadores de daño miocárdico negativos. Puede observarse un descenso horizontal > 1 mm del segmento ST en V5 al final del esfuerzo. En la SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo (E) se aprecia un defecto severo en la región ínfero-lateral del ventrículo izquierdo con reversibilidad casi total en reposo (R). La coronariografía demostró una estenosis severa de la circunfleja. EC: Eje corto, ELH: Eje largo horizontal, ELV: Eje largo vertical.

Existe la posibilidad de obtener una imagen positiva de la necrosis aguda mediante una gammagrafía cardiaca con pirofosfato de tecnecio, aunque su empleo en la clínica se ha ido restringiendo porque su mayor sensibilidad se obtiene entre el segundo y quinto día del IAM. No obstante, es una exploración a tener en cuenta si el paciente ingresa durante este periodo de tiempo y en el caso de que su ECG no permita diagnosticar el infarto (bloqueo de rama izquierda, marcapasos) o de que quiera confirmarse la extensión al ventrículo derecho de un infarto inferior (Figura 3)32,33.

Gammagrafía cardíaca con pirofosfato de 99m-tecnecio practicada al segundo día de un infarto agudo de miocardio inferior con extensión al ventrículo derecho. En la proyección oblicua anterior izquierda (LAO) puede observarse como la captación positiva correspondiente a la necrosis aguda de la región inferior del ventrículo izquierdo llega a contactar con la captación esternal a consecuencia de la necrosis ventricular derecha. ANT: Anterior, LL: Lateral izquierda.

SPECT de perfusión miocárdica en la estimación del miocardio en riesgo y del miocardio salvado

La gated-SPECT de perfusión miocárdica permite valorar con exactitud la extensión de la necrosis miocárdica y su repercusión sobre la función ventricular izquierda. Si esta prueba se practica antes del alta hospitalaria junto con una prueba de estrés, permite valorar la isquemia residual, tanto en la región del infarto como a distancia. El conocimiento de estas variables (volúmenes ventriculares, fracción de eyección, isquemia) es fundamental desde el punto de vista pronóstico34,35. En la actualidad, al haberse generalizado la revascularización precoz, ya se conoce la anatomía coronaria en la mayoría de pacientes, con lo que la práctica sistemática de una prueba de estrés con imagen antes del alta hospitalaria ha disminuido sensiblemente. Ahora bien, en aquellos pacientes en los que se ha realizado una terapia trombolítica y no se ha practicado una coronariografía o en aquellos en que sí se ha practicado y tienen una enfermedad multivaso es de interés conocer la isquemia residual y/o la repercusión funcional de arterias no responsables de la necrosis y que no han sido revascularizadas.

La cuantificación de la extensión del infarto y del miocardio salvado como consecuencia de la terapia trombolítica y del intervencionismo percutáneo precoz se puede valorar mediante la SPECT de perfusión miocárdica y esta metodología se ha aplicado a numerosos ensayos clínicos. La ventaja de cuantificar estos parámetros es la posibilidad de estudiar series más pequeñas para comparar el éxito de diferentes estrategias terapéuticas. Aunque la mortalidad global es la principal complicación que se considera en estos ensayos, su incidencia es muy baja cuando se emplean las modernas terapias revascularizadoras, por lo que se requiere gran número de pacientes (alrededor de 10.000 pacientes por cada rama del tratamiento) para demostrar beneficios estadísticos según la terapéutica empleada. En cambio, cuando se utiliza la extensión de la necrosis o del miocardio salvado como parámetros diferenciales entre dos terapéuticas distintas el número de pacientes a incluir puede reducirse notoriamente (entre 300-400 para cada rama terapéutica)35,36.

Como se ha señalado anteriormente, los compuestos tecneciados no presentan el fenómeno de redistribución una vez inyectados, por lo que las imágenes obtenidas, incluso hasta 6 horas después de la inyección del trazador, corresponden al momento en que se han administrado. La SPECT de perfusión miocárdica practicada con estos radionúclidos permite, en el caso del IAM, poder visualizar el miocardio en riesgo si su inyección endovenosa se ha producido con la arteria ocuida. Si una vez abierta la arteria se procede a la realización de una nueva SPECT podrá cuantificarse la extensión del infarto. La diferencia entre el miocardio en riesgo y la necrosis definitiva es el denominado miocardio salvado (Figura 4)37-39.

Cortes tomográficos seleccionados y mapas polares de una SPECT de perfusión miocárdica correspondientes a la inyección de un compuesto tecneciado con la arteria coronaria descendente anterior proximal ocluida en un paciente con infarto agudo de miocardio anterior con elevación del ST (SPECT-1) y a los obtenidos al cabo de un mes en reposo (SPECT-2). Puede observarse un defecto de perfusión muy extenso de localización anterior, septal y apical (miocardio en riesgo) en la SPECT-1. En la SPECT-2, y después de un intervencionismo percutáneo primario exitoso, el área de la necrosis corresponde únicamente a la región apical. La estimación del miocardio salvado puede obtenerse de la resta entre la extensión del miocardio en riesgo y la del miocárdio necrótico.

Esta metodología tiene, no obstante, algunas limitaciones:

  1. Su resolución no permite detectar infartos de una extensión inferior al 3% del ventrículo izquierdo.
  2. Las imágenes adquiridas con un intervalo inferior a 120 horas con respecto al inicio del infarto pueden sobreestimar la extensión de la necrosis.
  3. La atenuación creada por algunas estructuras anatómicas (diafragma, mama, obesidad) puede exagerar defectos de perfusión.
  4. No permite distinguir infartos recientes de necrosis antiguas.

Conclusiones

La gated-SPECT de reposo con compuestos tecneciados practicada precozmente en Urgencias permite descartar el diagnóstico de SCA en la mayoría de casos debido a su elevado valor predictivo negativo.

En los pacientes con dolor atípico, ECG normal y marcadores de daño miocárdico negativos la prueba de esfuerzo convencional es más recomendable como primera exploración que las pruebas de estrés con imagen ya que su valor predictivo negativo también es alto.

La inyección endovenosa de compuestos tecneciados antes de la terapia fibrinolítica o de revascularización percutánea primaria permite estimar el miocardio en riesgo en los pacientes con un IAM mediante la adquisición de las imágenes hasta 6 horas más tarde. La SPECT de reposo practicada después de la fase aguda permite cuantificar la extensión de la necrosis. La extensión del miocardio salvado corresponde a la diferencia entre la extensión del miocardio en riesgo y la del miocardio necrótico. Estos parámetros son de gran importancia en los ensayos clínicos en que se comparan diferentes estrategias terapéuticas en el IAM ya que permiten reducir sensiblemente el número de pacientes a estudiar. 

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Sociedad Española de Cardiología Astrazeneca