Estrategia invasiva: ¿a quién, cuándo y cómo?

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Dra. Rosa Ana Hernández Antolín
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal
Madrid
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Dr. José Luis Mestre
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal
Madrid


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Dra. Luisa Salido
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal
Madrid


Contenido

Introducción

El término síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) engloba un grupo heterogéneo de pacientes y situaciones clínicas que se extienden desde dolores torácicos de significado incierto en los que finalmente se descarta un origen coronario hasta pacientes con isquemia severa que precisan una revascularización urgente. Para plantear la mejor estrategia de diagnóstico y tratamiento se hace imprescindible identificar a los pacientes que por sus características clínicas precisan un manejo agresivo tal y como recogen las últimas guías americanas y europeas del manejo de pacientes con SCASEST 1-4.

Estratificación del riesgo

Diversos factores, tanto relacionados con el paciente (edad, historia de enfermedad cardiaca previa, comorbilidades) como con el cuadro clínico (tipo de dolor, situación hemodinámica, alteraciones del ECG o elevación de marcadores) influyen en el pronóstico a corto-medio plazo. Las escalas de riesgo TIMI5 y GRACE6 son las más utilizadas, siendo el TIMI score más sencillo de calcular y el GRACE más completo. De acuerdo con el riesgo estimado (bajo, intermedio o alto) (Tabla 1) se establece la ubicación del paciente, el tratamiento farmacológico inicial y la necesidad o no de coronariografía (CNG) precoz (Tabla 2) que a su vez permite determinar el tipo de revascularización más apropiado. En los pacientes de riesgo moderado-alto la revascularización coronaria mejora el pronóstico a medio-largo plazo. Sin embargo diversos registros7-13 reflejan que en la práctica clínica habitual muchos pacientes con SCASEST de alto riesgo, que por otra parte son los que más se benefician de un tratamiento agresivo, no son manejados de acuerdo a las recomendaciones de las guías1-3.

Tabla 1. Clasificación del riesgo según la escala GRACE en pacientes con síndrome coronario agudo.

Categoría de riesgo GRACE Score Mortalidad intrahospitalaria
Bajo ≤108 <1
Medio 109-140 1-3
Alto >140 >3

Tabla 2. Criterios de utilización de una estrategia invasiva3

Primarios
  • Elevación de biomarcadores
  • Cambios dinámicos ST/T
Secundarios
  • Diabetes
  • Insuficiencia renal (Aclaramiento de Creatinina <60 ml/min/1,73m2)
  • Disfunción ventricular izquierdo (FE<40%)
  • Angina post-infarto
  • Angioplastia reciente
  • Cirugía previa
  • GRACE score intermedio o alto (>108)

FE: fracción de eyección

Estrategia invasiva vs conservadora

La estrategia invasiva (EI), aplicable a pacientes de riesgo moderado-alto, se caracteriza por la realización de una CNG precoz seguida de revascularización frente a la estrategia conservadora (EC) que postula un manejo médico inicial indicándose la CNG solo en caso de recurrencia de la isquemia de forma espontánea o inducida.

Independientemente del momento o la razón por la que se realice, la CNG permite confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria, determinar su extensión y gravedad, identificar pacientes con anatomía de alto riesgo, seleccionar el tratamiento de revascularización más adecuado y realizar una angioplastia en los casos en los que esté indicada.

La EI en el manejo de los SCASEST empezó a utilizarse a principios de los años 90. Desde entonces varios estudios aleatorizados han comparado ambas estrategias. El primero de ellos fue el estudio TIMI IIIB14 que mostró una menor tasa de re-hospitalización por angina recurrente sin observarse diferencias en los objetivos de muerte o infarto. Por el contrario, en el estudio FRISC II15 la tasa de mortalidad fue menor en los pacientes de la EI. En el estudio TACTICS TIMI 1816 la EI resultó en una reducción del objetivo muerte/infarto en los pacientes de riesgo medio- alto y en los que tenían marcadores positivos. El estudio RITA 317 mostró reducción en el objetivo combinado de muerte o infarto en los pacientes tratados con EI.

Por el contrario en el estudio ICTUS18 (1200 pacientes) no hubo diferencias en el objetivo combinado muerte/infarto/rehospitalización al año. Considerando objetivos individuales en el grupo de EI hubo menos rehospitalizaciones pero más infartos periprocedimiento. La alta tasa de revascularización en la rama conservadora (47%), así como la estricta definición de infarto periprocedimiento (mínima elevación de la CKMB) son factores importantes a considerar en la interpretación de este estudio.

Al analizar los resultados de estos estudios hay que tener en cuenta varios factores que influyen en su resultado, incluyendo los criterios de inclusión (pacientes de mayor o menor riesgo), el tratamiento coadyuvante (diversos antiplaquetarios y antitrombóticos solos o en combinación), el momento de la realización de la coronariografía (de inmediata a 7 días), el porcentaje de pacientes de la rama conservadora que finalmente se revascularizan , el tipo de revascularización (angioplastia con balón, stent o cirugía) y el tratamiento farmacológico coadyuvante a la intervención. En general los estudios que incluyeron pacientes con mayor riesgo, con tasa baja de cruce de la EC a la EI, y con mayor diferencia en las tasas de revascularización entre grupos, son aquellos en los que la EI fue más favorable.

Figura 1. Metanálisis comparando la estrategia invasiva con la conservadora en pacientes con SCASEST. Reproducida de referencia 20 con permiso). SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Un metanálisis de 7 estudios19 (TIMI IIIB, MATE, VANQWISH, FRISC II, TACTICS-TIMI 18, VINO, RITA 3) que comparan la EI y la EC mostró una reducción significativa a medio plazo del objetivo combinado de muerte/infarto en los pacientes del grupo EI (11 vs 7,4%, p<0.01). Es de destacar que en 4 de estos estudios el uso de stents e inhibidores IIb/IIIa fue marginal. Otro metanálisis20 que también incluyó 7 estudios (FRISC II, TRUCS, TIMI 18, VINO, RITA 3, ISAR-COOL, ICTUS) con un tratamiento más contemporáneo mostró una reducción de mortalidad e infarto a los 30 días (Figura 1). En el registro CRUSADE7 (18.000 pacientes) la EI se asoció a una menor mortalidad (4,7% vs 8,9%) que la EC.

Con respecto al impacto de la EI a largo plazo21-22, un metanálisis a nivel de paciente de los estudios FRISC II, ICTUS y RITA-322 reveló una reducción del objetivo combinado de muerte o infarto a los 5 años en los pacientes de EI (19,9 vs 24,5, p=0,009), teniendo un beneficio mayor los pacientes de alto riesgo (edad, diabetes, infarto previo, descenso del ST). En el análisis multivariado la EI fue un predictor independiente de muerte/infarto no fatal con una reducción absoluta del objetivo combinado del 2% en los pacientes de bajo riesgo, del 3,8% en los de riesgo intermedio y del 11% en los de alto riesgo.

En una revisión del grupo Cochrane23 del año 2010 se concluye que la EI se asocia a corto plazo con una reducción del 33% en la incidencia de angina refractaria/re-hospitalización, aunque a expensas de un incremento del infarto peri-procedimiento, los sangrados y la elevación de biomarcadores. El informe concluye que con los datos disponibles la EI es útil y por tanto recomendable en pacientes con SCASEST de alto riesgo.

En la actualidad las guías recomiendan1-3 (Tabla 2) tratamiento farmacológico inicial en todos los pacientes, seguido de una EC en pacientes de bajo riesgo y de una EI (CNG y revascularización si procede) en aquellos con riesgo moderado o alto.

Poblaciones especiales

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica (IRC) está presente el 30-40% de los pacientes con SCASEST y su presencia empeora el pronóstico, por lo que debe calcularse el filtrado glomerular en todos los pacientes. La IRC se asocia además a mayor riesgo de sangrado con los fármacos antitrombóticos, mayor riesgo de fracaso renal agudo, peor adherencia a las recomendaciones terapéuticas y mayor mortalidad24.

Con respecto a la valoración de diversas estrategias de tratamiento, es importante reseñar que los pacientes con IRC y SCASEST han estado poco representados o excluidos en los ensayos clínicos por lo que la información disponible es limitada y procedente fundamentalmente de registros25-27.

En el estudio aleatorizado TACTICS TIMI 1828, el beneficio de la EI se extendió también a los pacientes con IRC. Dos registros, uno sueco (SWEDEHEART)25 y otro americano (ACTION)27 han abordado el tema. El SWEDEHEART incluyó una cohorte de 23262 pacientes < 80 años con SCASEST, 24% de ellos con aclaramiento de creatinina<60 ml/min/1,73 m2. La mortalidad de los pacientes con IRC revascularizados fue inferior a la de los que no lo fueron tanto en la serie global como en aquellos con IRC leve (mortalidad 2,4 vs 10%, p=0,001) o moderada (7 vs 22%, p<0,001). Por el contrario en los pacientes con IRC estadio 4 o 5 la mortalidad al año fue muy elevada y sin diferencias (41 vs 53%, p=0,15 en los pacientes en diálisis) entre los revascularizados y no revascularizados.

En el registro ACTION27 (40074 pacientes, 31% con IRC moderada o severa) la mortalidad hospitalaria fue mayor en los pacientes con IRC (RR de 2,0, 2,8 y 2,4 en pacientes con IRC en estadios 3, 4 y 5 en comparación con los pacientes con función renal normal). Es de destacar que la EI redujo la mortalidad ajustada (RR de 0,8, 0,5 y 0,3 respectivamente, p<0,0001) en comparación con la EC.

Un metanálisis29 de diversos estudios aleatorizados (TIMI IIIB, FRISCS II, TACTICS TIMI 18, VINO, ICTUS) ha comparado la EI con la EC en pacientes con IRC. La EI se acompañó de una reducción en la re-hospitalización al año (RR de 0,76, 95% IC 0,66-0,87, P<0,001), observándose además una tendencia a la reducción de la mortalidad e infarto no fatal.

Un aspecto a considerar en pacientes con IRC es el riesgo de nefropatía por contraste, sobre todo en pacientes en los que inciden otros factores como edad avanzada, deshidratación o diabetes. La preparación del paciente incluirá hidratación con suero salino isotónico, salino hipotónico o bicarbonato sódico durante 12 horas antes y 24 horas después de la administración de contraste. La administración de N-Acetil-cisteína ha dado resultados contradictorios por lo que hay dudas de su utilidad. Las guías no hacen recomendaciones específicas sobre el tipo de contraste30 siempre que sea hipo o iso-osmolar. Lo más importante es limitar el uso de contraste al estrictamente necesario para el procedimiento y poner un límite a la cantidad que se va a utilizar31-32. Un volumen máximo de contraste < aclaramiento de creatinina x 3,7 resultó un buen punto de corte para prevenir el fracaso renal post intervencionismo en pacientes con IRC32.

Diabéticos

La diabetes es una característica asociada, en general, a mal pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. Aunque no está recogida entre las variables de la escala de riesgo GRACE (Tabla 1), las guías europeas la incluyen como criterio secundario para indicar una EI3.

En el estudio FRISC II15 los pacientes diabéticos se beneficiaron de la EI (reducción del objetivo muerte/infarto, OR 0,61, 95% IC: 0,36-1,04) tanto como los no diabéticos (OR: 0,72; 95% IC: 0,54-0,95). Incluso para el objetivo mortalidad los pacientes diabéticos del grupo de EI tuvieron una mortalidad menor que los manejados conservadoramente (OR: 0,59; 95% IC: 0,27-1,27) de una forma similar a la que ocurrió con pacientes no diabéticos (OR: 0,50; 95% CI: 0,27-0,94). Igualmente la EI resultó beneficiosa en el subgrupo de diabéticos del estudio TACTICS TIMI 1828.

Ancianos

El término anciano es arbitrario, y en medicina cardiovascular, el punto de corte se ha ido incrementando. En la actualidad se aplica a mayores de 75-80 años, edad en la que la patología propiamente senil se hace más prevalente. Con el envejecimiento de la población en Europa, alrededor del 30% de los SCASEST ocurren en pacientes >75 años. Sin embargo, esta población sigue siendo excluida de los ensayos clínicos y cuando lo está, incluye sólo ancianos con escasa comorbilidad por lo que su aplicabilidad a la población general es cuestionable.

La presentación clínica del SCASEST en ancianos suele ser más atípica, la interpretación del ECG más difícil y el pronóstico peor. La mortalidad se duplica y aumentan las complicaciones (insuficiencia cardiaca, accidentes vasculares cerebrales, fracaso renal). Además son más frecuentes los efectos adversos de los fármacos en particular las complicaciones hemorrágicas33-34.

La EI se emplea con menos frecuencia en los pacientes mayores. Entre los estudios aleatorizados solo hay información referente a pacientes >65 años de los estudios FRISC II y TACTICS TIMI 18, que al igual que los más jóvenes se beneficiaron de la EI. Con respecto a pacientes > 75 años el TACTICS TIMI 1828 mostró con esta estrategia una reducción en el objetivo muerte/infarto a los 6 meses del 21,6% al 10,8% (p = 0,016) aunque con incremento de las hemorragias (del 6,5% al 16,6%, p=0,009).

El tipo de revascularización recomendado suele ser predominantemente la angioplastia aunque si la anatomía coronaria no es apropiada para esta técnica, la cirugía coronaria puede realizarse con una mortalidad aceptable (4-8%).

Un documento de consenso de las sociedades americanas35, así como las últimas guías americanas y europeas de manejo del SCASEST, no hacen una distinción específica con respecto a la utilización de la estrategia invasiva en pacientes ancianos por lo que todas las recomendaciones se hacen extensibles a esta población, que por otra parte y dado su alto riesgo es la que más se beneficia en términos absolutos. En pacientes muy ancianos, frágiles, con deterioro cognitivo o comorbilidades importantes, la decisión del tipo de tratamiento debe tomarse de forma individualizada tomando en cuenta la situación general del paciente, los riesgos isquémicos y hemorrágicos, los riesgos y beneficios de la revascularización y los deseos del paciente y la familia.

Mujeres

Las mujeres con SCASEST tienden a ser mayores que los varones, con más comorbilidades, síntomas más atípicos y una mayor frecuencia de arterias coronarias sin lesiones obstructivas. El abordaje terapéutico se caracteriza por una menor utilización de la EI36-39 y mayor tasa de sangrados.

La literatura aporta informaciones contradictorias sobre la utilidad de la EI en mujeres con SCASEST. Mientras que algunos registros han mostrado un beneficio de la estrategia invasiva en mujeres, en los estudios aleatorizados FRISC II15 y RITA-317, así como en el metanálisis de Bavry20, las mujeres tratadas con EI no demostraron beneficio clínico (muerte/infarto a 30 días). Por el contrario en el TACTICS-TIMI 1834 las mujeres del grupo de EI tuvieron una reducción del objetivo combinado de muerte/infarto/re-hospitalizacion a los 6 meses (OR 0,72, 95% IC, 0,47-1,1) con respecto a las tratadas con EC, concentrándose este beneficio en los grupos de riesgo intermedio-alto, mientas que en las de bajo riesgo la tasa de eventos fue incluso mayor (OR 1,5, 95% IC 0,69-3,67) que en el grupo de EC. Un metanálisis40 (estudios TIMI IIIB, MATE, VANQWISH, FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3 ICTUS) analizó la EI en mujeres, encontrando que solo las que tenían biomarcadores positivos mostraron una reducción significativa en los objetivos de muerte, infarto y re-hospitalización. El grupo Cochrane realizó un metanálisis sobre el tema concluyendo que las mujeres tratadas con EI tuvieron un beneficio clínico (muerte o infarto) a largo plazo (RR 0,73,95% CI: 0,59–0,91) aunque con una incidencia mayor de complicaciones inmediatas24.

En resumen, las mujeres con diagnóstico clínico inicial de SCASET representan una mezcla mucho más heterogénea que la de los varones, incluyéndose bajo el mismo epígrafe pacientes con un riesgo muy bajo (ausencia de lesiones coronarias significativas, porcentaje que dobla al de los varones) y pacientes de muy alto riesgo (diabéticas con enfermedad coronaria muy agresiva, ancianas con mucha comorbilidad). En esta como en otras poblaciones la estratificación del riesgo es esencial. Dado que la sintomatología tiende a ser más atípica que en los varones, la valoración del ECG y los biomarcadores adquiere todavía más relevancia clínica, debiéndose indicar una EI en las mujeres con criterios de SCASEST de alto riesgo.

Pacientes sin lesiones obstructivas

En un 8-15% de los pacientes con SCASEST no se aprecian lesiones obstructivas36 en la CNG. Esta población es muy heterogénea e incluye pacientes en los que debe descartarse el diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) y otros con necrosis miocárdica verdadera que deben ser etiquetados de isquémicos aunque su pronóstico es mejor que el de los pacientes con lesiones obstructivas.

Las posibles causas de necrosis miocárdica sin estenosis visibles en la CNG incluyen el espasmo coronario, la rotura de placa aterosclerótica con trombosis no obstructiva y/o microembolización distal, el embolismo coronario de origen cardioembólico, alteraciones en la fisiología microvascular (síndrome X), la disección coronaria espontánea y entidades de difícil clasificación como el síndrome de Tako-Tsubo. En casos seleccionados las técnicas de diagnóstico intracoronario ayudan a confirmar o descartar la arterioesclerosis coronaria subyacente.

En pacientes con cambios eléctricos transitorios claros la propia documentación de arterias coronarias sin obstrucciones apunta al diagnóstico de espasmo coronario41. En presencia de síntomas compatibles, condiciones que favorecen el espasmo (uso de cocaína) y una vez documentada la ausencia de lesiones angiográficas debe considerarse el espasmo coronario como mecanismo más probable del SCASEST y debe tratarse como tal. Las pruebas de provocación farmacológica (ergonovina, metilergonovina) están contraindicadas en el contexto de un SCASEST y su uso está prácticamente limitado a la valoración de la efectividad del tratamiento en pacientes con angina vasoespástica grave.

De especial interés es el diagnostico del síndrome de Tako-Tsubo, también llamado disquinesia apical transitoria y miocardiopatía adrenérgica, que cursa con trastornos segmentarios de la contractilidad (disquinesia) que no siguen el territorio de distribución de ningún vaso coronario. El cuadro puede cursar con elevación o descenso del ST, ocurre con mayor frecuencia en mujeres ancianas con antecedentes de stress emocional, se acompaña de elevación generalmente discreta de biomarcadores y típicamente las alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular se recuperan en 1-2 semanas42. Una vez demostrada la ausencia de lesiones coronarias, la ventriculogafía izquierda permite confirmar el diagnóstico.

Por tanto la EI en pacientes que finalmente no tienen lesiones obstructivas permite hacer un diagnóstico temprano, confirmar el buen pronóstico y evitar las complicaciones derivadas de un tratamiento antiplaquetario o antitrombótico agresivo innecesario.

Momento de la coronariografía

Una vez decidida la EI e iniciado el tratamiento farmacológico (ver más adelante), el momento óptimo de realizar la CNG dependerá de la situación clínica (Tabla 3).

Tabla 3. Momento de la coronariografía y tratamiento antiplaquetario/antitrombótico previo en pacientes asignados a estrategia invasiva.

Coronariografía Indicación Tratamiento farmacológico previo a la coronariografía
Inmediata < 120 min
  • Angina refractaria
  • Angina recurrente
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Inestabilidad eléctrica
  • AAS
  • Inhibidores P2Y12 (Clop, Ticag, Prasugrel*)
  • HNF, HBPM, bivalirudina, fondaparinux
  • Inh IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide)
Urgente <24 horas
  • Alto riesgo inicial
  • Grace score >140
  • Elevación marcadores
  • Cambios ECG
  • AAS
  • Inhibidores P2Y12 (Clop, Ticag, Prasugrel*)
  • HNF, HBPM, bivalirudina, fondaparinux
  • Inhibidores IIb/IIIa ?
Electiva temprana 24-72 horas
  • Alto riesgo inicial
  • Grace score <140
  • Sin elevación marcadores
  • Sin cambios ECG
  • AAS
  • Inhibidores P2Y12 (Clop, Ticag)
  • HNF, HBPM, bivalirudina, fondaparinux
Electiva Ingreso hospitalario
  • Bajo riesgo inicial
  • Isquemia recurrente
  • Isquemia inducible
  • AAS
  • Inhibidores P2Y12 (Clop, Ticag)
  • HNF, HBPM, fondaparinux
No indicada
  • Bajo riesgo inicial
  • Sin isquemia espontánea
  • Sin isquemia inducible
  • AAS
  • Inhibidores P2Y12 (Clop, Ticag)
  • HNF, HBPM, fondaparinux

AAS: ácido acetilsalicílico; Clop: clopidogrel; Ticag: Ticagrelor; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; *una vez conocida la anatomía coronaria.

En pacientes con dolor persistente o alteraciones marcadas y difusas en el ST en las derivaciones precordiales, debe considerarse la posibilidad de infarto posterior y deben ser manejados igual que los que se presentan con elevación persistente del ST, con CNG inmediata y revascularización percutánea.

En los pacientes con indicación de EI pero respuesta adecuada al tratamiento inicial el momento óptimo para realizar la CNG no está bien definido aunque hay argumentos tanto realizarla de forma precoz (prevenir la recurrencia de eventos isquémicos) como para retrasarla (esperar a que los antitromboticos/antiplaquetarios disminuyan el tamaño del trombo, se estabilice la placa complicada y la revascularización tenga menos complicaciones periprocedimiento). Varios estudios han tratado de dilucidar el momento óptimo para realizar la CNG en pacientes con SCASEST y buena respuesta inicial al tratamiento.

En el estudio ISAR-COOL43, 410 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con aspirina, clopidogrel, HNF y tirofiban se aleatorizaron a CNG precoz (mediana 2.4 horas) o a los 3-5 días (mediana 86 horas). A los 30 días el objetivo combinado de muerte/infarto grande (nuevas ondas Q, bloqueo de rama o CPKx5) ocurrió en el 11% de los pacientes con CNG tardía frente al 5.9% del grupo precoz (p=0.04). Las diferencias entre grupos se concentraron en eventos antes de la CNG sin diferencias en los post-intervención. El estudio concluye en que el enfriamiento durante 3-5 días no mejora el pronóstico y consume más recursos al alargar la hospitalización.

El estudio TIMACS44 incluyó 3031 pacientes con SCASEST y tratados con aspirina, clopidogrel (>80%), heparina o fondaparinux e inhibidores de la receptores IIb/IIIa (23%) que se aleatorizados a CNG temprana (mediana 14 horas) o tardía (mediana 50 horas). No se observaron diferencias en el objetivo primario (muerte/infarto/accidente cerebrovascular a 6 meses) entre los grupos precoz y tardío (9,6% vs 11,3%, p=0,15) aunque el grupo tardío presentó con mayor frecuencia isquemia refractaria (3,3% versus 1,0%, P<0,001). En el subgrupo de pacientes con puntuación GRACE >140 se redujo el objetivo primario (del 21,0% al 13,9%, HR 0,65; 95% IC 0,48-0,89, p=0,006) hecho que no ocurrió en los de bajo riesgo. Por tanto de acuerdo con los resultados del TIMACS la estrategia precoz reduce los episodios de isquemia refractaria y en pacientes de alto riesgo el objetivo combinado de muerte/infarto/accidente cerebrovascular.

El estudio ABOARD45 aleatorizó 352 pacientes con SCASEST a CNG inmediata (mediana 70 minutos) o a las 24 horas (mediana 21 horas). Los pacientes se trataron con aspirina, clopidogrel y abciximab durante la angioplastia. No hubo diferencias entre ambos grupos ni en el objetivo primario (pico de troponina I, mediana 2,1 vs 1,7 ng/mL) ni en el combinado de muerte/infarto/revascularización urgente a los 30 días (13,7% vs 10,2%, p=0,31) entre los grupos de CNG inmediata y a las 24 horas.

Un metanálisis46 de los estudios ABOARD, ELISA47, ISAR-COOL y TIMACS (4013 pacientes) comparó la CNG precoz (<24 horas, mediana 1,16-14 horas) con la tardía (mediana 21-86 horas). Aunque no se observaron diferencias en los objetivos de muerte o infarto, la intervención temprana disminuyó la isquemia recurrente (RR 0,59, 95% IC 0,38-0,92, p=0,02) y la duración de la hospitalización en un 28% (95% ICI 22-35%, P < 0,001), además de reducir las complicaciones hemorrágicas (RR 0,78, 95% IC 0,57-1,07, p=0,13).

Un metanálisis reciente de los estudios FRISC II, ICTUS y RITA-3 (n=2721 pacientes) no encontró diferencias en la evolución a 5 años entre los pacientes a los que se realizó CNG en las primeras 48 horas frente a aquellos en los que se realizó a los 3-5 días.

El registro CRUSADE48 aporta información adicional sobre el tema. En este registro de 56.352 pacientes, se compararon los pacientes que ingresaron en días laborables con los ingresados en fin de semana. Aunque en estos últimos la CNG fue más tardía (46,3 vs 23,4 horas, P<0,0001) no se observaron diferencias entre grupos en mortalidad o infarto a 30 días. Un estudio reciente49 tampoco apoya la CNG inmediata frente a la diferida 24-48 horas.

A la vista de todos estos estudios se puede concluir que en pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados agresivamente con antiagregantes y antitrombóticos y buena respuesta clínica sin datos ECG ni clínicos de isquemia persistente, la CNG muy precoz no ofrece beneficios adicionales a la realizada en las primeras 24-48 horas. La CNG tardía no se asocia a una tasa mayor de muerte o infarto pero sí a más episodios de isquemia recurrente, mas sangrados y además alarga la hospitalización. Por tanto un periodo de 12-36 horas (el siguiente día laborable) combina razones clínicas, logísticas y económicas y parece ser el momento óptimo para realizar la CNG en pacientes de alto riesgo. La creación de redes asistenciales que faciliten la derivación de los pacientes inicialmente atendidos en hospitales sin hemodinámica se hace imprescindible para garantizar la CNG temprana.

Vía de acceso

Desde su introducción como vía de acceso en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en cardiología intervencionista, la utilización de vía radial se ha incrementado considerablemente50. De hecho en el año 2011, el 55% de los procedimientos en España se realizaron por esta vía51. Su ventaja con respecto a la vía femoral radica en que permite la movilización temprana del paciente, evita ingresos hospitalarios en los procedimientos y reduce las complicaciones vasculares52, tiempo de ingreso y costes. Dada la alta frecuencia de las complicaciones hemorrágicas, muchas de ellas en el acceso vascular, la utilización de esta vía se hace particularmente atractiva en el contexto de los SCASEST. Varios estudios multicéntricos, así como subestudios de ensayos clínicos y metanálisis de los anteriores han comparado ambas vías en los SCA, la mayoría en pacientes con SCACEST53-61. De ellos cabe destacar 2 estudios aleatorizados y 2 metanálisis recientemente publicados. El estudio aleatorizado RIVAL57-58 (7021 pacientes con SCA, 158 centros) no demostró diferencias en el objetivo principal (muerte/infarto/accidente vascular cerebral/sangrado mayor no relacionado con la cirugía) aunque los pacientes del grupo femoral presentaron más hematomas grandes (HR 0,40, 95% IC 0,28-0,57, p<0,0001)y pseudoaneurismas (HR 0,30, 95% IC 0,13-0,71, p=0,006) que los del grupo radial. Hubo 2 subgrupos de pacientes que se beneficiaron del acceso radial en el objetivo principal y fueron los tratados en centros de alto volumen en acceso radial (HR 0,49, 95% IC 0,2-0,87, p=0,015) y aquellos cuya presentación fue un SCACEST (HR 0,60, 95% IC 0,38-0,94, p=0,026). El estudio concluye que la vía radial reduce las complicaciones vasculares, siendo particularmente útil en centros con experiencia y en pacientes con SCACEST. El estudio RIFLE STEACS59 aleatorizó a vía radial o femoral a 1001 pacientes con SCACEST de 4 centros italianos de alto volumen. Los pacientes asignados a vía radial no solo alcanzaron el objetivo primario (muerte/infarto/accidente cerebrovascular/ revascularización repetida/sangrado a 30 días) con menor frecuencia (13,6 vs 21%, p=0,003) que los asignados a vía femoral, sino que también tuvieron menor mortalidad (5,2% vs. 9,2%, p = 0,020), menos sangrados mayores (7,8% vs. 12,2%, p = 0,026) y una estancia hospitalaria más corta (mediana 5 vs 6 días, p=0,03).

Figura 2. Metanálisis comparando la vía femoral con la radial en pacientes con SCA (Reproducido de referencia 60 con permiso). SCA: síndrome coronario agudo

El metanálisis de Mamas60 incluyó 2977 pacientes de 9 estudios, observando que la vía radial redujo la mortalidad (OR 0,53, 95% IC 0,33-0,84, p=0,008), los eventos cardiacos mayores (OR 0,62, 95% IC 0,43-0,90, p=0,012), las hemorragias mayores (OR 0,63, 95% IC 0,35-1,12, p=0,12) y las complicaciones vasculares (OR 0,30, 95% IC 0,19-0,48, p<0,0001) en comparación con la vía femoral (Figura 2). El metanálisis de Joyal61 (10 estudios, 3347 pacientes) ratificó los resultados del previo resaltando además que la diferencia en los tiempos de procedimiento a favor de la vía femoral fue muy pequeña (diferencia media 1,76 minutos, 95% IC 0,59-2,92).

Todos estos estudios sugieren que en centros con experiencia la vía radial es particularmente útil en pacientes con SCA.

Hallazgos de la angiografía coronaria

  • Extensión de la enfermedad. La Figura 3 muestra la extensión de la enfermedad coronaria en pacientes con SCASEST62. Como puede observarse la mitad de los pacientes tenía enfermedad multivaso y un 15% de las mujeres y un 8% de los varones no tenían obstrucciones significativas.
Figura 3. Hallazgos de la coronariografía en pacientes con SCASEST
  • Morfología de la lesión culpable. La lesión típica del SCASET es una lesión irregular con defectos de replección sugestivos de trombo (Figura 4). En la mayoría de los casos no existe problema de flujo aunque hay pacientes con vasos ocluidos y circulación colateral.
Figura 4. Lesión culpable con contenido trombótico de un paciente con SCASEST. A. Angiografía. La flecha grande: señala el defeccto de replección generado por el trombo. trombo B. eco intravascular. Las fechas pequeñas señalan el trombo. C. Tomografía de coherencia óptica. Se observa una placa rota (flecha).

Un tipo particular de lesión, más frecuente en mujeres jóvenes, es la disección coronaria. El aspecto angiográfico se caracteriza por un estrechamiento uniforme de la luz del vaso con o sin compromiso de flujo. Aunque la sospecha puede ser angiográfica, solo la ecografía intravascular y sobre todo la tomografía de coherencia óptica permiten la confirmación del diagnóstico. Aunque infrecuente (0,27% de las CNG)63, su diagnóstico tiene implicaciones terapéuticas, ya que la implantación de un stent puede extender la disección, por lo que es preferible el tratamiento conservador.

Selección del tipo de revascularización

Los pacientes sin lesiones coronarias obstructivas, con lesiones moderadas o con lesiones graves en vasos poco relevantes no precisan revascularización. En los pacientes con lesión única la angioplastia con implantación de stent es el tratamiento de elección. En pacientes con enfermedad multivaso estabilizados clínicamente la elección del tipo de revascularización debe ser similar a la de los pacientes con angina estable, valorándose por el equipo médico quirúrgico las ventajas e inconvenientes de la revascularización percutánea y la quirúrgica64. No hay estudios aleatorizados que comparen la angioplastia y la cirugía específicamente en pacientes con SCASEST, aunque en un análisis de los pacientes del estudio ACUITY ajustados por propensity score no se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad al año entre los 2 tratamientos si bien la revascularización repetida fue más frecuente en los pacientes tratados con angioplastia65.

Revascularización percutánea

  • Identificación de la lesión culpable. Aunque fácil en pacientes con enfermedad de 1 solo vaso, la identificación de la lesión culpable puede ser no ser tan evidente en pacientes con enfermedad multivaso. Las características anatómicas de la lesión, así como datos electrocardiográfico y de la contractilidad regional ayudan a identificar la lesión culpable en la mayor parte de los casos.
  • Tratamiento de las lesiones no culpables. A diferencia de lo que ocurre en los SCACEST en los que está formalmente desaconsejado el tratamiento de las lesiones no culpables, en el SCASEST pueden tratarse otras lesiones graves. El tratamiento de todas las lesiones no ha sido evaluado en ningún estudio de forma específica aunque datos procedentes de registros sugieren que no se asocia a mayor morbi-mortalidad66. Debe evitarse el tratamiento de lesiones no significativas (no productoras de isquemia). En lesiones no culpables de significación dudosa el uso de la guía de presión permite valorar su severidad hemodinámica67 y tomar decisiones terapéuticas adecuadas.
  • Uso de dispositivos de trombectomía. No se ha estudiado la utilidad de estos dispositivos en el SCASEST, aunque su uso parece razonable en lesiones con gran carga trombótica.
  • Tipo de stent. El aumento del uso de los stents liberadores de fármacos (DES) ha sido espectacular en los últimos años como demostraron los registros CRUSADE y ACTION68. La seguridad de los DES no se ha testado de forma específica en esta población aunque aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en los estudios de DES son pacientes con SCASEST. En los estudios aleatorizados HORIZONS69 y EXAMINATION70 de DES vs stent convencional (BMS) en pacientes con SCACEST, no se observaron más complicaciones trombóticas con los DES, pero sí la esperada reducción en las tasas de reestenosis y revascularización repetida.

Por tanto en los SCASEST se deben seguir los mismos patrones de utilización de DES que en los pacientes estables tomando en consideración el riesgo de reestenosis de la lesión/paciente a tratar y el que entraña la doble antiagregación prolongada. El mismo razonamiento es válido para los pacientes que precisan anticoagulación oral en los que debe considerarse la relación riesgo/beneficio del triple tratamiento vs la reducción de reestenosis/revascularización repetida.

Revascularización quirúrgica

El porcentaje de pacientes candidatos a cirugía tras un SCASEST es del 10-15%. Al igual que en los pacientes estables, los puentes arteriales se asocian a un mejor pronóstico a largo plazo. El momento óptimo de la intervención en estos pacientes no está bien establecido y no hay estudios que hayan abordado específicamente si es mejor una intervención precoz o tardía aunque la mayor parte de los cirujanos prefieren esperar al menos 2-3 días. Datos procedentes de los registros CRUSADE y ACTION68 no han mostrado diferencias en los resultados entre una cirugía temprana o tardía.

Con los datos disponibles, el momento de la cirugía debe ser individualizado teniendo en cuenta la situación del paciente y la terapia antiplaquetaria recibida. En los pacientes con isquemia o inestabilidad hemodinámica o eléctrica la cirugía debe ser precoz incluso si el paciente ha recibido fármacos antiplaquetarios. La cirugía sin bomba y las trasfusiones de plaquetas reducen el riesgo de sangrado postquirúrgico. En los pacientes estables, un retraso de 4-6 días tras la suspensión de los inhibidores de los receptores P2Y12,reduce el riesgo de sangrado peri-intervención.

Tratamiento farmacológico asociado a la estrategia invasiva

  • Antes de la coronariografía. Como se ha detallado en otros capítulos y en la tabla 3, todos los pacientes con el diagnóstico de SCASEST candidatos a EI han de ser tratados con aspirina, antitrombóticos71 (HNF, HBPM, fondaparinux o bivalirudina) e inhibidores de los receptores P2Y1272-81 (dosis de carga de clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se conoce la anatomía coronaria). En los pacientes diabéticos o tratados con inhibidores de la bomba de protones el tratamiento con ticagrelor o prasugrel (una vez conocida la anatomía coronaria) produce una inhibición plaquetaria más rápida, intensa y predecible. En los paciente de muy alto riesgo puede considerarse añadir al tratamiento inicial un inhibidor de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas (tirofiban o eptifibatide)82-85.
  • Durante el intervencionismo. Los pacientes pre-tratados con heparina no fraccionada recibirán las dosis necesarias para mantener la ACT entre 250 y 300. Los pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular y cuya última dosis ha sido administrada menos de 8 horas antes no precisan dosis adicionales. Entre 8-12 horas se administrará un bolo adicional (mitad de dosis) antes de la angioplastia. A las 12 horas de administrará la siguiente dosis completa. Los pacientes tratados con fondaparinux recibirán una dosis de HNF de 50g/Kg69 al principio del procedimiento para evitar la formación de trombos en los catéteres. Los tratados con bivalirudina la perfusión debe mantenerse durante el procedimiento. Salvo que tengan indicación por otro motivo, los antitrombóticos se suspenderán después de la angioplastia.

OJO, ARRIBA EN NEGRITA, BUSCAR SÍMBOLO CORRECTO

En los pacientes no pretratados con inhibidores de los receptores P2Y12 la administración de una dosis de carga de ticagrelor o de prasugrel78-80 (una vez que la anatomía coronaria descarta el tratamiento quirúrgico) es preferible a la administración de clopidogrel. En pacientes con alta carga trombótica puede considerarse la administración de abciximab85.
  • Post-intervencionismo. Se recomienda doble antiagregación durante 1 año a todos los pacientes independientemente del tipo de stent. No obstante en aquellos con alto riesgo de sangrado que han recibido un BMS la doble antiagregación puede suspenderse antes (al mes en los pacientes con riesgo hemorrágico alto). En pacientes que precisan crónicamente anticoagulación oral y han recibido un BMS la duración de la doble antiagregación puede acortarse a 1-3 meses.

Conclusiones

A diferencia de lo que ocurre con el SCACEST, la incidencia de pacientes con SCASEST ha aumentado en los últimos años, y si bien su pronóstico inicial es mejor, la mortalidad a los 6 meses es similar en ambos grupos de pacientes. Los avances en el diagnóstico y tratamiento han condicionado una mejor evolución clínica con reducción de las tasas de insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, infarto recurrente y mortalidad. La estratificación del riesgo es esencial. En pacientes de riesgo intermedio-alto es necesario un tratamiento agresivo antiplaquetario (doble antiagregación con aspirina + inhibidor de los receptores P2Y12, en casos de muy alto riesgo puede asociarse un inhibidor de los receptores IIb/IIIa) y antitrombótico (HNF, HBPM, fondaparinux o bivalirudina). La estrategia invasiva incluye la realización de una CNG precoz que permite la confirmación del diagnóstico, determinar la severidad, localización el tipo y la extensión de la enfermedad coronaria así como seleccionar el tipo de revascularización más apropiada, percutánea o quirúrgica. La estrategia fármaco-invasiva aplicada a pacientes de riesgo intermedio-alto ha demostrado reducir los eventos isquémicos y la mortalidad en pacientes con SCASEST.

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79 O’Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, Murphy SA, Steg PG, Finkelstein A et al. The efficacy and safety of Prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 18 analysis. J Am Coll Cardiol 2009;54: 678–685.

80 Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H et al. PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010; 23;375(9711):283-93.

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82 Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS et al. EARLY ACS Investigators. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360: 2176–2190.

83 Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, Ware JH et al. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591–602.

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85 Kastrati A, Mehilli J, Neumann F-J, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H et al. for the Intracoronary Stenting, Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 Trial I. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 Randomized Trial. JAMA 2006; 295:1531–1538.

Abreviaturas

  • CNG: coronariografíaSCA: síndrome coronario agudo
  • SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST
  • SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST
  • EI: Estrategia invasiva
  • EC: Estrategia conservadora
  • HNF: heparina no fraccionada
  • HBPM: heparina de bajo peso molecular
  • IRC: insuficiencia renal crónica
  • DES: stent farmacoactivo
  • BMS: stent convencional

Ensayos clínicos

  • ABOARD: Angioplasty to Blunt the Rise of Troponin in Acute Coronary Syndromes
  • ACTION: National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry
  • ACUITY: Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategYCRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines
  • DESCARTES: Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español
  • EARLY ACS: Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome
  • ELISA: Early or Late Intervention in unStable Angina (ELISA)
  • FRISC II: FRagmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease
  • HORIZONS: Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction
  • ICTUS : Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes
  • ISAR-COOL: Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off
  • TACTICS TIMI 18: Treat Angina with aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 18.
  • ISAR REACT 2: Intracoronary Stenting and Antithrombotic: Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2
  • MASCARA: Manejo del Síndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado
  • PLATO: PLATelet inhibition and patient Outcomes
  • RIFLE STEACS: Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome
  • RITA 3: Randomized Intervention Trial of unstable angina
  • RIVAL: radial versus femoral access for coronary intervention
  • SWEDEHEART: Swedish Web-System for Enhancement and Development of EvidenceBased Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies
  • TIMI IIIB: Thrombolysis in Myocardial Infarction IIIB
  • TIMACS: Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes
  • TRITON-TIMI 38: TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction
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