Evaluación y manejo inicial en la Unidad de Dolor Torácico

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Dra. Rosa-Maria Lidón
Unitat Coronària. Servei de CardiologiaHospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona

Contenido

Introducción

El dolor torácico agudo es actualmente la segunda causa de consulta en los servicios de emergencia médica en los países industrializados1.Las causas de dolor torácico son diferentes según el escenario en donde se valore al paciente(urgencias o consulta externa). La necesidad de atención especial a los pacientes con dolor torácico agudo no traumático surgió hace más de 2 décadas. Las primeras recomendaciones sobre la creación de Unidades de Dolor Torácico (UDT) se publicaron en la literatura anglosajona en el 20002 y en nuestro medio en el 20023. El objetivo de las mismas era inicialmente clasificar rápidamente a los pacientes en tres categorías:

  1. Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con elevación persistente del segmento ST (SCAEST) o pacientes con SCA sin elevación persistente del ST (SCASEST) de alto/intermedio riesgo que requiere ingreso hospitalario.
  2. Pacientes que requieren test de isquemia y prueba de imagen cardíaca para estratificar el riesgo del SCA.
  3. Pacientes que pueden ser dados de alta sin test de isquemia ni prueba de imagen cardíaca. El objetivo era reducir ingresos hospitalarios innecesarios de pacientes afectos de cardiopatía isquémica de bajo riesgo u otras patologías de bajo riesgo causantes del dolor, prestando especial atención a no dar de alta a pacientes en los cuales el diagnóstico de infarto de miocardio se omitiera erróneamente ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad, a la vez que se recomendaba una asistencia rápida a los pacientes que presentaban cambios en el EKG.

Durante estos años se han producido cambios importantes en la planificación sanitaria que afectan a ambos extremos del espectro de la cardiopatía isquémica. Los dos más destacados son:

  • Creación de redes de atención a los pacientes con dolor torácico con el objetivo de identificar precozmente a aquellos con SCAEST tributarios de una terapia de reperfusión.
  • Disponibilidad de nuevas herramientas diagnósticas que sin incrementar los costes, pueden ayudar a la necesidad imperiosa de reducir ingresos hospitalarios innecesarios.

La evaluación del paciente con dolor torácico agudo sigue siendo un reto para el médico, a pesar de de los avances en métodos diagnósticos, la disponibilidad de escalas para la estratificación del riesgo de complicaciones, los algoritmos de manejo y el funcionamiento de las unidades de dolor torácico. Estos cambios tienen implicaciones directas en la estratificación inicial y tratamiento de los pacientes con dolor torácico y podría llegar a modificar el funcionamiento de las UDT, pero la magnitud del problema continúa vigente tanto por el volumen de pacientes que consultan por un dolor torácico y que generan un consumo innecesario de recursos en situaciones de baja probabilidad/bajo riesgo de SCA, así como el riesgo que supone la no identificación de un infarto agudo de miocardio (IAM).

Así pues, actualmente el primer condicionante reside en que un paciente con dolor torácico agudo no traumático, a partir de ahora dolor torácico (DT), puede solicitar ayuda y por tanto ser atendido en cualquier nivel del sistema sanitario, ya sea en su domicilio o espacio público a través del 112, en centros de atención primaria (CAP), o en urgencias de un centro hospitalario (Ucias).

Cabe destacar que las UDT, consideradas como espacio físico, quedan circunscritas a los centros hospitalarios y deben ser atendidas por equipos interdisciplinarios y altamente especializados. No obstante, si consideramos que debemos ofrecer una atención centrada en el paciente, las UDT pueden tener, además de un espacio físico, un espacio virtual sostenido por un protocolo de atención al paciente; dicho protocolo debe comportar un continuo asistencial desde el mismo momento en que el paciente contacta con el sistema sanitario hasta la resolución de su problema. Por tanto, teniendo en cuenta todas estas consideraciones, el objetivo del presente capítulo es analizar, desde una perspectiva actual, el papel de la UDT en la evaluación y manejo inicial de los pacientes con dolor torácico.

Objetivo de la UDT

Figura 1: Diagrama de actuación en presencia de dolor torácico agudo no traumático. ECG = electrocardiograma; SCAEST = Síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST; IAM = Infarto agudo de Miocardio; UCC = Unidad de Críticos Cardiológicos

El objetivo de la UDT es clasificar a los pacientes con SCA que requieren ingreso hospitalario e identificar aquellos con cardiopatía isquémica de bajo riesgo y, a los pacientes con bajo riesgo de presentar SCA.Estos dos últimos grupos de pacientes pueden ser dados de alta desde Ucias y permite evitar ingresos innecesarios que incrementan costos sanitarios.La herramienta fundamental de funcionamiento de las UDT es la actuación mediante un protocolo pre-establecido. Dicho protocolo, en circunstancias ideales, debería aplicarse desde el inicio de la atención al paciente con DT, independientemente del punto del sistema sanitario (112, CAP, Ucias) en el cual el paciente consulte.No obstante, la UDT, en su versión virtual/física, tiene un objetivo previo al definido y es clasificar a todos los pacientes con DT (Figura 1).

La realización precoz de un ECG permite discriminar a los pacientes con SCAEST candidatos a terapia de reperfusión y a aquellos con SCASEST de alto riesgo para su ingreso inmediato en una unidad de cuidados críticos cardiológicos (UCC). El tratamiento de estos pacientes no debe demorarse por la realización de exploraciones o pruebas complementarias y por tanto ya no son tributarios de seguimiento en la UDT. Así mismo, un paciente con criterios de gravedad, sin cambios dinámicos en el ECG, en debe hacer plantear un diagnóstico alternativo. El diagnóstico diferencial debe incluir síndrome aórtico agudo, tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco o mediastinitis. Estos pacientes no son tributarios de seguir en la UDT y deben ingresar para tratamiento urgente adecuado al diagnóstico

Atención inicial del paciente con dolor torácico

Actualmente la mayoría de los Servicios de Urgencias cuentan con un sistema de triaje (selección de los pacientes en función de la gravedad de las patologías) realizado por enfermería con un soporte informático que permite la distribución de los pacientes en 5 niveles de gravedad. El sistema estructurado de triaje se ha mostrado válido, útil y fiable. Permite la evaluación de las actuaciones así como el análisis de la casuística y su comparación con el estándar (benchmarking). Hay diferentes programas disponibles en la web como el programa conjunto MAT-SET (Modelo Andorrano de Triaje (MAT) y el Sistema Español de Triaje (SET) disponible en: web_e-PAT v.4) o el sistema de triage Manchester, el uso de uno u otro sistemas está ampliamente extendido por la geografía española. El DT es uno de los apartados considerados en los sistemas de triaje. Los elementos básicos en la categorización del DT son una anamnesis dirigida y la realización de un ECG en < 10 minutos. El ECG, como se ha comentado previamente, permite la detección precoz de pacientes con SCAEST candidatos a terapia de reperfusión y a aquellos con SCASEST de alto riesgo para su ingreso inmediato en UCC. En otros apartados de este Ebook se aborda el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Una vez identificados los pacientes candidatos a terapia de reperfusión, los SCASEST de alto riesgo y aquellos pacientes con patologías graves diferentes a cardiopatía isquémica, el resto de pacientes que consultan por dolor torácico son candidatos a la UDT (Figura 1) y es en estas unidades donde en un tiempo acotado, preferentemente entre 6 y 12h, aunque en función de la política hospitalaria se puede prolongar la estancia hasta 24h, debe determinarse la etiología del DT y el riesgo de acontecimientos isquémicos a corto-medio plazo.

Actuación en la Unidad de Dolor Torácico

Un punto clave para la evaluación de los pacientes con DT es la estratificación precoz y ésta se basa, fundamentalmente, en la historia clínica con una anamnesis detallada del DT, ECG evolutivos y biomarcadores cardíacos. En función de los resultados obtenidos, se valorara la necesidad de pruebas complementarias. A lo largo de todo el proceso se aplicaran escalas de riesgo que permitan la estratificación de los pacientes y la actuación acorde a ella.

A continuación expondremos cada uno de los apartados en los que se basa la actuación en la UDT

Anamnesis detallada

Debe incluir edad, sexo, todos los factores de riesgo cardiovascular, con especial atención a diabetes mellitus y arteriopatia periférica; enfermedad coronaria previa conocida definida como angina o infarto previo, o lesiones coronarias ≥50%, o intervencionismo percutáneo o quirúrgico previo y las características del dolor torácico.

El interrogatorio del tipo de DT es de suma importancia. Se ha establecido una escala de riesgo en función de las características del dolor torácico (Tabla 1) que se correlaciona directamente con el resultado de las pruebas de estrés4.

Tabla 1. Escala de dolor torácico (Chest pain score) en función del tipo de dolor4.

Chest pain score
Localización
Substernal +3
Precordial +2
Cuello, mandíbula, epigastrio +1
Apical - 1
Radiación
A cualquiera de ambos brazos +2
Hombro, espalda, cuello, mandíbula +1
Características
Aplasta, amenazante, aprieta +3
Intenso, oprime +2
Rasgante, como puñalada, pinchazo, corta la respiración catching -1
Gravedad
Severo +2
Moderado +1
Modificado por
Nitroglicerina +1
Posición -1
Respiración -1
Síntomas asociados
Disnea +2
Nausea y vómitos +2
Diaforesis +2
Historia previa de angina de esfuerzo +3

Igualmente, en ausencia de cambios isquémicos en el ECG ni elevación de troponinas, variables tan simples como la presencia de angina de esfuerzo previa al proceso actual y la presencia de ≥2 episodios en las 24h precedentes muestran una excelente correlación con la incidencia de acontecimientos isquémicos a los 30 días tanto en mujeres, en pacientes mayores de 70 años, como en diabéticos5. Asimismo, en otro trabajo de Sanchis y colaboradores6 se ha observado que variables clínicas como la edad ≥55 años, sexo masculino, diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, presencia de dolor típico o de dos o más episodios de angina en las últimas 24h (Tabla 2) se asocian con el desarrollo de acontecimientos isquémicos a los 30 días, mientras que no se estableció relación entre los eventos isquémicos y tabaquismo, hipertensión, dislipemia, insuficiencia renal o accidente vascular cerebral previo. La suma de las variables de riesgo significativas observadas en el análisis univariado aumentan de forma exponencial la incidencia de eventos isquémicos (del 2.9% en presencia de una única variable al 47% cuando se suman 4 variables).

Tabla 2. Variables clínicas relacionadas con eventos isquémicos a los 30 días. Análisis univariado (modificado J.Sanchis5

RR IC p
Dolor torácico típico 1,9 1,3–2,9 0,002
≥2 episodios de DT en ≤ 24 h 3,2 2,2–5,0 0,0001
Edad ≥55 años 1,7 1,1–2,8 0,03
Hombre 1,7 1,1–2,7 0,01
Enfermedad arterial periférica 3,0 1,4–6,6 0,005
Diabetes mellitus 1,7 1,1–2,6 0,01
Historia familiar: isquemia miocárdica 1,6 0,9–2,7 0,09

DT = Dolor torácico

Hess et al7, en un trabajo interesante, establece una regla para definir pacientes de muy bajo riesgo, aquellos con ausencia de 5 características que combinan: edad >50 años, historia de enfermedad coronaria y DT típico, cambios isquémicos en el ECG no conocidos previamente y troponina inicial o a las 6h superior al percentil 99. La ausencia de estas 5 características, mostró una sensibilidad del 100% (95%Intervalo de confianza(IC): 97,2 a 100%) y una especificidad del 20,9% (95% IC: 16,9 a 24,9%) para acontecimientos isquémicos a 30 días.

Por otra parte, debemos tener en cuenta los diagnósticos diferenciales con los cuales debemos comprar el dolor cardíaco coronario, en la siguiente tabla se esquematiza las etiologías mas frecuentes de dolor torácico con sus principales características a tener en cuenta al momento de valorar al paciente.

Dx diferencial Dolor torácico2.jpg

Electrocardiograma

La información que aporta un ECG realizado durante el DT es de gran utilidad en la toma de decisiones y es la prueba inicial más importante para el paciente con riesgo de un síndrome coronario agudo . El ECG debe realizarse en <10 minutos del contacto del paciente, debe ser de 12 derivaciones y debe ser interpretado inmediatamente por personal competente. Siempre que dispongamos de un ECG con dolor debe realizarse otro sin dolor. Nunca un ECG realizado durante el DT que no presente alteraciones en la repolarización podrá considerarse normal si no se dispone de un ECG sin dolor para comparar, ya que puede tratarse de una pseudonormalización del segmento ST – onda T y, sin dolor, aparecer cambios evolutivos tipo isquemia subepicárdica. Los cambios dinámicos en el ECG constituyen un marcador de mal pronóstico en todas las escalas de riesgo obtenidas de ensayos clínicos (FRISC8, PURSUIT9, TIMI10) o de estudios poblacionales (GRACE11,12) de pacientes con SCASEST, pero también en pacientes no seleccionados que consultan a Ucias por DT (HEART13,14).

La elevación del ST>1 mm es el marcador electrocardiográfico más sensible, específico y precoz para diagnosticar IAM. A pesar del innegable valor del ECG, no siempre es una ayuda para el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Hay una serie de circunstancias, como se muestran en la Tabla 3, en que el ECG puede ser engañoso ya sea porque mimetice un SCA o porque por sus alteraciones en el QRS y en la repolarización secundaria (bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos) puede esconder los cambios isquémicos16. No obstante, que pueda esconder alteraciones isquémicas no quiere decir que sea absolutamente ciego y por tanto debe siempre realizarse un ECG en todo paciente en el momento del DT. Un ECG normal no excluye la posibilidad de un síndrome coronario agudo; entre un 5% a 20% de pacientes con IAM en evolución pueden cursar sin manifestaciones electrocardiograficas

Tabla 3. ECG engañosos para el diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio (modificado de Thygesen K, Third universal definition of myocardial infarction16)

Falsos positivos
  • Repolarización precoz* Bloqueo de rama izquierda
  • Síndrome de Pre-excitación
  • Síndromes con elevación del punto J, ejemplo síndrome de Brugada
  • Peri-/miocarditis
  • Embolismo pulmonar
  • Hemorragia subaracnoidea.
  • Alteraciones metabólicas como hiperkaliemia
  • Miocardiopatía
  • Colecistitis
  • Mala colocación de los electrodos percordiales
  • Antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas
Falsos negativos
  • IM previo con ondas Q y/o elevación persistente del ST
  • ECG estimulado por marcapasos
  • Bloqueo de rama izquierda

IM = Infarto de miocardio

Las guías actuales especifican de manera clara los criterios electrocardiográficos para Sindrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST los cuales han sido ajustados según sexo y edad de la sigueinte manera 16

Elevación del ST: En 2 derivaciones contiguas y debe ser:

  • ≥ 0,25 mV en varones de menos de 40 años de edad.
  • ≥ 0,2 mV en varones de mas de 40años.
  • ≥ 0,15 mV en mujeres en las derivaciones V2-V3.
  • ≥ 0,1 mV en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo bloqueo de rama).

Depresión del ST y cambios de la onda T:

  • Horizontalización o depresicón del segmento ST ≥0,05mV en dos derivaciones contiguas y/o inversión de la onda T ≥0,1mV en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o relación R/S >1.

Biomarcadores cardíacos

Figura 2. Algoritmo propuesto por Newby et al17 para la decisión terapéutica basada en la Tn us.'ECG = electrocardiograma; SCA = síndrome coronario agudo; Tn us = troponina ultrasensible.

La introducción de las troponinas ultrasensible (Tn us)15 ha contribuido al cambio en la definición de IAM16. Actualmente se consideran el marcador bioquímico por excelencia por su alto rendimiento de manera que deberían ser el único marcador en las UDT. No obstante, es necesario recordar que unas Tn elevadas no son patognomónicas de IAM, ni definen la etiología de la necrosis miocárdica. La generalización del concepto de asociar un valor elevado de Tn con el diagnóstico de IAM es un error. Hay múltiples patologías cardíacas y no cardíacas que se pueden asociar a valores elevados de Tn. Las condiciones necesarias para definir la presencia de IAM es la presencia de signos clínicos de isquemia miocárdica que se asocien a un ascenso y/o descenso de los valores de Tn. Los conocimientos actuales sobre las Tn se resumen en el documento de consenso de expertos publicado recientemente17. En dicho documento los autores proponen un algoritmo de ayuda para la decisión terapéutica basado en la Tn (Figura 2).

Figura 3. Exclusión rápida del síndrome coronario agudo con troponinas de alta sensibilidad. Según las guías de práctica clínica del SCASEST de la Sociedad Europea de Cardiología, versión publicada en la Revista Española de Cardiología18.'GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; hsTn: troponinas de alta sensibilidad; LSN: límite superior normal, percentil 99 de los controles sanos. aΔ del cambio, depende del tipo de ensayo.


En este algoritmo se correlacionan los valores de Tn con la probabilidad pretest de enfermedad coronaria y el riesgo global del paciente de tal manera que en pacientes con baja probabilidad pretest de enfermedad coronaria y elevación de Tn, deben buscarse diagnósticos alternativos; si el paciente tiene alta probabilidad pretest y riesgo global elevado, el manejo mediante una estrategia invasiva es independiente del valor de las Tn.

Una de las características más importantes de las Tn us es que los valores por debajo del percentil 99 tienen un valor predictivo negativo muy potente que permite identificar a un grupo de pacientes de muy bajo riesgo. La Figura 3 muestra el algoritmo propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología para la exclusión rápida de un SCA18.

Este algoritmo permite establecer que el paciente atendido después de 6h del DT, con Tn us normal, y aquellos con un intervalo de tiempo entre el dolor y la obtención de la primera muestra sanguínea < a 6 horas, y una nueva determinación de Tn us a las 3 horas, ambas normales, pueden ser dados de alta con una prueba de estrés. Si están asintomáticos y el riesgo determinado según la escala GRACE es bajo.

En un estudio reciente de Biener et al, las variaciones absolutas entre las 3 y las 6h de Tn us se muestran como una herramienta útil para confirmar o descartar la presencia de IAM en una población no seleccionada de pacientes tratados en la UDT(19). Asimismo, Body sugiere que valores indetectables de Tn us al ingreso en la UDT permitiría definir un grupo de especial bajo riesgo20.

Escalas de Riesgo en la UDT

El objetivo de las escalas de riesgo es identificar de forma rápida y segura a los pacientes con DT y especialmente aquellos situados a los dos extremos del espectro. Por un lado, pacientes de alto riesgo, tributarios de una estrategia invasiva precoz, y por otro lado, pacientes de muy bajo riesgo, que con una selección rápida, puedan ser dados de alta sin pruebas adicionales; aplicar test de isquemia miocárdica a pacientes de muy bajo riesgo puede comportar falsos positivos que incrementa el uso de más pruebas, habitualmente más invasivas con el consiguiente incremento de riesgo para el paciente y de los costos.

Las escalas de riesgo obtenidas a partir de ensayos clínicos de SCA como el FRISC8, PURSUIT9 o TIMI10 y la escala GRACE11, obtenida de un registro poblacional, son útiles para los pacientes en la UDT que tienen alta probabilidad de presentar un SCA. Pero para la globalidad de los pacientes con DT, la escala HEART13 (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) de fácil utilización, con una puntuación que oscila entre el 0 y el 10 (Tabla 4) sería la más recomendable ya que permite identificar bien los dos extremos del espectro21.

Tabla 4: Componentes de la escala de riesgo HEART para pacientes con dolor torácico en urgencias.

Total
Historia Clínica
Altamente sospechosa 2
Moderadamente sospechosa 1
Poco sospechosa 0
ECG
Depresión significativa del ST 2
Alteraciones inespecíficas de la repolarización 1
Normal 0
Edad
≤65 años 2
45-65 años 1
<45 años 0
Factores de riesgo
≥3 factores de riesgo o historia de enfermedad ateroesclerótica 2
1 o 2 factores de riesgo 1
Ningún factor de riesgo 0
Troponina
>2x límite normal 2
1-2x límite normal 1
≤ límite normal 0

Las escalas de riesgo que incluyen historia clínica, ECG y marcadores bioquímicos, asociadas a la probabilidad pretest, son la base de los protocolos de actuación en las UDT. Than y colaboradores han diseñado un protocolo de diagnóstico rápido, en 2 horas, que permite identificar a los pacientes de muy bajo riesgo y así evitar la sobrecarga de pacientes en las áreas de urgencias. Dicho protocolo ha sido evaluado en el estudio observacional prospectivo ASPECT22 en que se incluyeron 3582 pacientes consecutivos en 14 Servicios de Urgencias. De ellos, el 9,8% fueron catalogados de muy bajo riesgo y por tanto tributarios a un alta precoz. La aplicación de este protocolo de rápida decisión mostró una sensibilidad del 99,7% (95% IC: 98,1% a 99,9%), valor predictivo negativo del 99,7% (95% IC: 98,6% a 100.0%), especificidad del 23,4% (95% IC: 21,4% a 25,4%) y un valor predictivo positivo del 19,0% (95% IC: 17,2% a 21,0%)23.

En base a lo anteriormente expuesto, a continuación se presentan las diferentes escalas para la valoración del dolor torácico para comparación

SCORES de riesgo.jpg

Así mismo se presentan los puntos de comparación de los diferentes scores, observando como el área bajo la curva del score HEART (0,9) es superior a los del TIMI (0,65), PERSUIT (0,84), FRISC (0,7) y GRACE (0,83)21.

Comparativa estudios dolor torácico.jpg

Técnicas de imagen - Exploraciones cardíacas funcionales

Se utilizan diferentes exploraciones para mejorar el rendimiento diagnóstico y pronóstico en pacientes catalogados de bajo riesgo. Las diferentes pruebas son: ecocardiograma basal, test de isquemia miocárdica mediante prueba de esfuerzo convencional, ecocardiograma de estrés físico o farmacológico o test de perfusión miocárdica en esfuerzo o reposo (SPECT) y últimamente se ha incorporado la tomografía computarizada (TC) de las arterias coronarias. En general, son exploraciones útiles tanto aquellas que informan sobre la contractilidad global y regional (24), como las que dan información sobre isquemia4,25,26, y su utilidad se potencia al asociarlas, con poco riesgo para el paciente cuando se realizan después de aplicar de forma adecuada la estratificación clínica de riesgo.

En el año 2009, Hollander et al realizaron un estudio prospectivo de cohorte para valorar la utilidad y seguridad del TC coronario multidetector en pacientes de la UDT; eran pacientes de riesgo bajo según la escala TIMI y con un ECG inicial sin signos de isquemia; el estudio concluyó que era una técnica segura27. En el año 2012 Hoffmann publicó un ensayo clínico multicéntrico en el que comparó la evaluación estándar de los pacientes con DT con la realización de un TC coronario. La variable de resultado primaria fue la reducción de la estancia hospitalaria, mientras que la secundaria era la frecuencia de altas desde Ucias, los eventos isquémicos a 28 días y los costos acumulados. Si bien, la realización de TC coronario se mostró eficiente en la toma de decisiones y redujo la estancia hospitalaria, incrementó el número de exploraciones y no redujo costos; a todo ello se debe añadir la irradiación recibida por el paciente28. Por tanto, el subgrupo de pacientes tributarios de un angio TC de coronarias, son aquellos que presentan un dolor torácico de bajo riesgo, sin cardiopatía isquémica previa conocida, que no muestran cambios en el ECG, ni en los marcadores de necrosis miocárdica, que están en ritmo sinusal, tienen una función renal aceptable (creatinina ≤1,5mg/dL ) y un índice de masa corporal ≤ 40Kg/m2. En estos pacientes, la utilidad del angioTC coronario reside en permitir un alta precoz y segura si el score calcio es inferior a 100 y arterias coronarias presentan estenosis inferiores al 50%. === Manejo en la UDT en función de la estratificación de riesgo ===La estratificación del riesgo en los pacientes con DT en la UDT está orientada a aplicar de forma proporcional las exploraciones para una evaluación correcta, evitando permanencias innecesarias en la UDT y prolongar estancias hospitalarias no justificadas con el consiguiente aprovechamiento de recursos y reducción de costos29, asegurando al mismo tiempo, la correcta identificación de los pacientes de riesgo intermedio/alto que requieren ingreso hospitalario. La utilización de protocolos preestablecidos resulta una herramienta efectiva. En esta línea, pero un paso más avanzado, es interesante el trabajo publicado por Kline y colaboradores en pacientes con DT estratificados como de bajo riesgo. En este ensayo clínico aleatorizado, el grupo intervención recibía, tanto el paciente como el médico tratante, un impreso con la probabilidad pretest de tener un SCA. En el grupo intervención se observó una reducción del número de exploraciones sin otras diferencias reseñables30. En otro ensayo clínico realizado por Hess et al, dar material para ayudar a la toma de decisiones en el grupo intervención se tradujo en una mayor implicación en el proceso y en una reducción de las pruebas de detención de isquemia31.Por todo ello, los pacientes con DT de muy bajo riesgo pueden ser dados de alta rápidamente sin necesidad de pruebas adicionales de detección de isquemia. En el grupo de bajo riesgo, la implicación del paciente en la toma de decisiones reduce estancias y pruebas de detección de isquemia en las UDT. Por último, los pacientes de riesgo moderado o alto pacientes definido como DT recurrente, cambios evolutivos en el ECG, biomarcadores positivos, o pruebas de estrés, funcionales o tomografía computarizada (TC) coronario múltiple detector positivas requieren ingreso hospitalario para completar estudio y tratamiento.

Abreviaturas

  • DT = Dolor torácico
  • IAM = Infarto agudo de miocardio
  • MAT = Método andorrano de triaje
  • SCA = Síndrome coronario agudo
  • SCAEST = Síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST
  • SCASEST = Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST
  • SET = Sistema español de triaje
  • Tn = Troponina
  • Tn us = Troponina ultrasensible
  • UDT = Unidad de dolor torácico
  • Ucias= Urgencias

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