Justificación de la necesidad de redes regionales de asistencia al IAMEST

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Dr. Iñigo Lozano Martínez-Luengas
Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital de Cabueñes
Gijón
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Dr. Juan Rondán Murillo
Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital de Cabueñes
Gijón
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Dr. José Miguel Vegas Valle
Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital de Cabueñes
Gijón


Contenido

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad en los países desarrollados y entre ellas la cardiopatía isquémica y concretamente el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) es responsable de una alta proporción de eventos. La angioplastia primaria (ICPP) es la estrategia de reperfusión más adecuada cuando se realiza por un equipo experimentado en los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico1,2. Inicialmente los primeros casos respondieron a iniciativas individuales de centros que comenzaron a realizar procedimientos sobre pacientes que acudían a sus servicios de Urgencias. Aunque ello supuso un avance, el porcentaje de pacientes sobre los que se conseguía la reperfusión mecánica en intervalos de tiempo adecuados era muy reducido. Por otra parte, los resultados de la reperfusión farmacológica también distaban mucho de ser los ideales, pues el número de pacientes que no recibía ninguna de las dos terapias era elevado3.


Por todo ello era necesaria la implantación de programas regionales de atención al SCACEST con dos objetivos primordiales: extender el tratamiento de reperfusión al máximo porcentaje de la población e intentar que dicha reperfusión se realizase fundamentalmente mediante un programa de ICPP. Se debe aspirar a un 75 % de los pacientes con reperfusión adecuada3 y de ellos, al menos 70% se debería realizar por ICPP para llegar a cifras de 600 ICPP/millón de habitantes, según las recomendaciones del programa Stent For Life en Europa4. Sin embargo, aunque la ICPP suponga el método de elección, la opción de reperfusión farmacológica debe estar contemplada y todas las modalidades deben ser consideradas cuando se diseñe un plan de atención regional: ICPP, ICPP después de traslado, fibrinolisis y fibrinolisis extrahospitalaria, dependiendo de las características de cada caso. Una red regional debe promulgar una estrategia de ICPP de gran calidad como plan A y una de fibrinolisis como plan B. Se podría optar por la fibrinolisis cuando no es posible la ICPP o cuando el tiempo puerta-balón estimado sea mayor de 90-120 minutos y la ICPP suponga más de 60 minutos de retraso con respecto a esta opción. Dado que la eficacia de la fibrinolisis es mucho mayor en las primeras horas, se pensará más en el límite de 90 minutos para los pacientes con menos horas de evolución, o incluso 60’ según datos del reciente estudio STREAM(5), mientras que será de 120 minutos para los de más horas, en los que la reperfusión farmacológica será menos eficaz. Por último, la fibrinolisis también es una opción válida en aquellos pacientes con < 2-3 horas de inicio de síntomas6.

Primeros estudios

Las primeras series que representaron la base para la consolidación de la ICPP sobre la fibrinolisis en la fase aguda del SCACEST fueron los estudios DANAMI-2, PRAGUE-1 y PRAGUE-2. En el DANAMI-2 un total de 1572 pacientes se aleatorizaron a ICPP o fibrinolisis en el lugar del primer contacto médico7 y se obtuvo una reducción del 40% en el objetivo primario compuesto por isquemia recurrente, muerte o accidente cerebrovascular agudo. El traslado de hasta 3 horas fue bien tolerado y fue el primer paso que puso de manifiesto la factibilidad de las redes.

En el PRAGUE-18 se aleatorizaron 300 pacientes a estreptoquinasa, estreptoquinasa más traslado inmediato a centro con ICPP y traslado para ICPP. Dicho traslado se toleró bien, con infrecuentes complicaciones no fatales y ninguna muerte. El objetivo primario se redujo del grupo A al C (23, 15 y 8%, p< 0,02).

Finalmente en el PRAGUE-2(9) 850 pacientes se aleatorizaron a estreptoquinasa en el sitio vs traslado a ICPP. La reducción de mortalidad fue modesta (6,8 vs 10 %, p=0.12), sin diferencias en los de < 3h del inicio de los síntomas pero sí en los de 3-12 horas (6 vs 15,3 % p<0.02). En este estudio se comprobó de nuevo la factibilidad del traslado y de las redes pero con beneficio en los de más de 3 horas. Datos sobre la seguridad del traslado se han confirmado en series posteriores y en un metanálisis se evidenció que el traslado de pacientes al centro con ICPP era superior a la fibrinolisis local, y que en 1405 pacientes trasladados solamente dos fallecieron durante el traslado y en los quince casos de arritmias ventriculares se realizó desfibrilación con éxito en la ambulancia10.

Estructura

Las bases para que funcione un tratamiento regional óptimo son: La existencia de una red que relacione los hospitales con capacidad de realizar ICPP con otros cercanos que carezcan de ella, posibilitar que los médicos de los servicios de urgencias y emergencias médicas activen el protocolo con un teléfono único, tratamiento estándar basado en las guías de práctica clínica, plan de transporte adecuado tanto hacia el centro con ICPP como de retorno a los centros emisores y plan de monitorización con medidas de calidad que permita una evaluación periódica del mismo11 (Tabla 1).

Tabla 1. Puntos clave en una red regional
Estructura basada en centro con capacidad de ICPP y otros cercanos sin ella
Número de teléfono único de activación de la red
Tratamiento basado en guías de práctica clínica
Evitar entrada en los centros sin ICPP cuando se indica esta terapia de reperfusión
Evitar entrar en los servicios de urgencias de los centros con ICPP
Devolver a los pacientes a su centro después de la ICPP no complicada
Monitorización de los datos para corregir defectos

Organización de la red

Debe ser multidisciplinaria y es imprescindible que exista una cooperación entre las sociedades de cardiología, gobiernos, hospitales y servicios de emergencias para asegurar una correcta organización, financiación y funcionamiento del sistema. Además de con los centros públicos hay que contar con los cardiólogos privados, médicos de atención primaria y paramédicos y el papel de cada uno debe estar perfectamente definido3. Un comité debe diseñar el plan regional basándose en las guías de práctica clínica pero atendiendo de forma adecuada las peculiaridades regionales de cada zona. Para ello, debe partirse de un análisis detallado no sólo de la infraestructura sanitaria, sino también de las características orográficas y demográficas. La organización puede llevarse a cabo de muy diferentes formas ya que lo principal es establecer una red efectiva. No debe perderse nunca de vista que el objetivo fundamental es conseguir un porcentaje de pacientes con reperfusión adecuada en el tiempo necesario, y aunque la ICPP es la preferible, la fibrinolisis puede ser la alternativa más adecuada en algunos casos.

Procedencia de los pacientes

Será de tres orígenes diferentes: pacientes que sean atendidos en el lugar de inicio del cuadro por el personal de los servicios sanitarios de las ambulancias, pacientes que vayan por sus propios medios a hospitales sin capacidad de realizar ICP primaria y por último aquellos que acudan directamente al servicio de Urgencias del centro con capacidad de realizar ICP primaria (Tabla 2).

Tabla 2. Procedencia de los pacientes
Triaje extrahospitalario Hospital sin ICPP Hospital con ICPP
Localización Paciente atendido por 112 y llevado a centro con ICPP. Entorno suburbano y urbano Rural, suburbano o urbano. El paciente llega por sus propios medios o recogido por 112 cuando la distancia al centro con ICPP es excesiva Entorno urbano. El paciente llega por sus propios medios al centro con ICPP
Diagnóstico Por ECG en ambulancia ECG en Urgencias de centro sin ICPP. Más medios en caso de duda comparado con el medio extrahospitalario ECG en Urgencias de centro con ICPP. Más medios en caso de duda comparado con el medio extrahospitalario
Traslado a centro con ICPP Realizado por 112. No entran en centros sin ICPP y se evita el retraso Traslado a centro con ICPP. Es el paciente que acumula más retraso Inmediato desde el Urgencias a la sala de Hemodinámica. Es el que acumula menos retraso.
Sistema de traslado Realizado por la propia unidad de urgencias del 112 que recoge al paciente Dependiente de traslado intercentros, más lento. Posibilidad de helicóptero en casos puntuales. No requiere traslado con ambulancia
Activación del personal de Hemodinámica Desde la ambulancia Desde Urgencias de centro sin ICP primaria Desde Urgencias del centro con ICP primaria
Alternativa a ICP Posibilidad de realizar fibrinolisis prehospitalaria en < 2-3 horas de inicio de síntomas o tiempo puerta balón > 90-120 minutos Posibilidad de realizar fibrinolisis en Urgencias en < 2-3 horas de inicio de síntomas o tiempo puerta balón > 90-120 minutos ICP primaria como terapia de elección. También válida fibrinolisis si < 2 horas de inicio de síntomas

En el primer caso dependiendo del tiempo estimado puerta-balón se optará por un traslado directo a la sala de Hemodinámica del centro con ICPP sin entrar en su servicio de Urgencias ni en los otros centros intermedios y la llamada al equipo de realizará en el momento de la indicación de la ICPP. En caso de que se opte por la fibrinolisis ésta se debería realizar por el propio personal de la ambulancia y a continuación trasladarlo a la Unidad Coronaria del centro con ICPP. En segundo lugar, en el caso de los pacientes que lleguen a Urgencias del centro sin capacidad de ICPP y basándonos también en las estimaciones del tiempo puerta-balón, se optará por el traslado inmediato al laboratorio de cateterismo del centro con ICPP o por la fibrinolisis y traslado a su Unidad Coronaria. Este grupo de pacientes son los que en todas las series acumulan más demoras, pues dependen del traslado intercentros que suele ser más lento que el que recoge al paciente en el lugar del evento. Finalmente, los pacientes que acuden al centro con capacidad de ICPP serán tratados siempre con esta terapia.

Hospital con capacidad de realizar ICPP

Según recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología debe dar cobertura a una población media de medio millón de habitantes (0,3-1 millón)12 pues poblaciones de referencia superiores a un millón sobrecargan en exceso los centros13. Según dichas recomendaciones los hospitales con laboratorio de cateterismo deberán ofrecer esta posibilidad las 24 horas del día los 7 días de la semana de forma que aquellos que no lo cumplan no deben de formar parte de la red14. Los pacientes deben ser llevados directamente al laboratorio de cateterismo y para ello el laboratorio debe estar avisado en el momento del primer contacto del paciente con el personal médico. Reducciones de hasta 60 minutos según diferentes registros se pueden conseguir llevando los pacientes directamente a la sala.

Solamente centros de alto volumen de ICPP (>50 casos/año) son capaces de asegurar tiempos de reperfusión adecuados15. Aunque es difícil establecer cifras, se considera que un límite de 200 ICP totales por año y 75 por operador es el mínimo para un centro que realice ICPP3. Canto encontró una diferencia del 28% en mortalidad entre los centros con volumen más alto de ICPP en comparación con los más bajos. Se definió los de más alto volumen los que realizaban más de 35 ICP primarias por año. En el mismo estudio se encontró una diferencia de 57% relativa entre operadores de alto y bajo volumen. Parece que el factor que más influye incluso más que el volumen del centro es el volumen de casos de cada operador, y el umbral observado a partir del cual se obtienen beneficios es el que marcan las recomendaciones arriba indicadas16. La dotación del personal de la sala es muy variable: la forma más económica es un hemodinamista y una enfermera con guardia localizada, con personal adicional de la Unidad Coronaria cuando sea necesario. La modalidad que engloba más personal comprende un cardiólogo, un hemodinamista, dos enfermeras y un técnico. El número de personas se decide a nivel local14. En España, según el documento de Unidades Asistenciales de Áreas de Corazón, el mínimo de personal sería un cardiólogo con formación avanzada en hemodinámica e intervensionismo y dos personas más, idealmente dos enfermeras, o en su defecto una enfermera más un técnico de hemodinámica. En el caso de que asistan dos enfermeras idealmente deben pertenecer al área de hemodinámica. En cualquier caso, al menos una de ellas debe trabajar de manera habitual en hemodinámica, mientras que la otra debe estar familiarizada con el espacio, las técnicas básicas de hemodinámica, la reanimación y los cuidados intensivos cardíacos. Por último, se requiere de apoyo de celador o personal de transporte para traslado inmediato y apoyo17.

Hospitales sin capacidad de ICPP

Su integración adecuada es fundamental y debe asegurarse el retorno del paciente después del procedimiento. De esta forma se asegura el tratamiento adecuado del paciente después del procedimiento, se evita la saturación del hospital donde se realizó la ICP primaria y por otra parte se limita una de las posibles barreras que pueden dificultar el funcionamiento adecuado de la red, como es la pérdida de ingresos del centro sin ICPP al derivar todos los pacientes al hospital de referencia18. Para ello estos centros deben tener la dotación adecuada de camas de agudos y tener una excelente comunicación con el hospital en el que se realiza la intervención.

Seguimiento

Es fundamental un programa de monitorización en términos de calidad para lograr una mejora progresiva3,19,20 y para ello un comité organizativo realizará reuniones periódicas y será el responsable de la programación de protocolos. Para ello se recomienda utilizar un sistema basado en indicadores que son revisados periódicamente, tales como los reflejados en la Tabla 3 y se pueden recoger en hojas de datos como la definida por la iniciativa CARDS3,21. Es muy importante una integración de la información de los servicios de emergencia con la hospitalaria, pues su defecto es fuente frecuente de fragmentación20. Se ha demostrado que en aquellos centros en los que existen reuniones periódicas entre los cardiólogos y el personal de traslado hay menor mortalidad22.

Tabla 3. Monitorización de datos en ICP primaria
Intervalo entre el primer contacto médico-inflado de balón
Intervalo entre el primer ECG-inflado de balón
Intervalo entre inicio de síntomas e inflado de balón
Hora de activación de equipo de Hemodinámica
Tiempos de traslado intercentros
Porcentaje de falsas activaciones
Complicaciones durante el traslado
Supervivencia intrahospitalaria y a 30 días

Ventajas de las redes de atención al SCACEST

La implementación de un plan regional de asistencia al infarto reporta una serie de ventajas como son la reducción de la mortalidad, cumplimiento de las guías, incremento de pacientes que reciben reperfusión e incremento en el porcentaje de ICPP respecto a fibrinolisis, incremento en el número de casos diagnosticados y evaluados, organización de traslado rápida y eficaz entre centros e implementación de fibrinolisis extrahospitalaria23. Además, se ha demostrado que los resultados de las redes son reproducibles en diferentes áreas24 y que con una adecuada organización dichas redes en países menos desarrollados pueden alcanzar similares resultados clínicos que en países de más renta25.

Reducción de mortalidad

Se ha demostrado que la rapidez en la atención al IAM supone una disminución drástica de la mortalidad, con un incremento del 7,5% de la misma a un año por cada media hora de retraso en la reperfusión26. En la serie de Henry se consiguió mortalidad al mes del 4,9% y anual 7,2% (5,7% cardiovascular), acompañado de una mediana de estancia media de tan sólo tres días11. En Viena a final del año 2002 se puso en marcha un sistema de reperfusión para la población de 1,8 millones de habitantes basada en una red de ambulancias para realizar fibrinolisis extrahospitalaria a los pacientes atendidos en las 2-3 horas del inicio de los síntomas e ICPP en el resto de los casos. La ICPP se realizó en dos centros las 24 horas del día todo el año, de los cuales uno era el centro universitario y el otro uno de los cuatro restantes con sala que se ordenaron de forma rotatoria. Los resultados del año 2004 se compararon con los existentes antes de iniciar dicho programa y se comprobó una reducción de la mortalidad intrahospitalaria del 16% en 2002 al 9,5 % en 2004, 8% en los pacientes a los que se aplicó reperfusión y 2% en <75 años sin shock. La mortalidad de los pacientes que no recibieron ninguna modalidad de reperfusión fue 18,4 % frente a la de la ICPP 8,1% y 8,2% de la fibrinolisis27.

Cumplimiento de guías de práctica clínica

Existen aún muchas zonas de Europa donde no se realiza un adecuado cumplimiento de las guías y se ha comprobado que la adherencia a dichas recomendaciones disminuye la mortalidad de forma significativa28. En el Euro Heart Survey II realizado en 2004 solamente el 61% de los SCACEST eran remitidos para reperfusión y en ellos la ICPP representaba entonces el 59% y la fibrinolisis el 41% restante29. Los programas de reperfusión basados en redes regionales facilitan que todos los pacientes sean tratados según las guías de práctica clínica. Las experiencias de países en los que se han desarrollado estudios aleatorizados como Holanda, República Checa y Dinamarca, así como los datos de los excelentes registros realizados en Suecia y Austria donde dichos programas están instaurados de forma generalizada han demostrado tanto un incremento muy notable de la reperfusión mediante ICPP así como del porcentaje de pacientes que reciben reperfusión. Estos datos se han reforzado con las experiencias de otros países como Noruega, Eslovenia, Polonia, Alemania, Suiza, Croacia y Hungría14.

Incremento del porcentaje de reperfusión y del porcentaje de ICPP

Se ha evidenciado que el desarrollo de redes regionales reduce significativamente el porcentaje de pacientes elegibles para reperfusión pero no tratados. En el caso de la red de Viena el porcentaje de pacientes que no recibieron ningún tipo de reperfusión descendió de 34 a 13,4 % con un incremento de uso de ICPP desde el 16% hasta casi el 60%27. En el caso de la red de Emilia-Romagna también hubo un incremento del 20,2% al 65,6% en ICPP tanto en los pacientes que fueron a centros con capacidad de la técnica como en los que fueron a los periféricos y el porcentaje de pacientes que no fueron derivados a centros con ICPP desde centros periféricos descendió del 26% al 15%30. Por otra parte, también se acompañó de un incremento de la fibrinolisis extrahospitalaria desde el 4% hasta el 23,3%.

Clarificación del diagnóstico

El uso de redes de reperfusión para el tratamiento del SCACEST con predominio de la ICPP puede contribuir a una disminución de aplicación indebida de fibrinolisis con las posibles fatales consecuencias, así como un traslado más rápido de pacientes desde el lugar del inicio de síntomas hacia los centros hospitalarios. En un estudio en el que se evaluó el traslado de pacientes desde zonas rurales a centros con ICPP se observó que uno de cada seis o siete pacientes tenía diagnóstico erróneo de infarto. De estos pacientes con diagnóstico erróneo el 45% de ellos tenía dolor torácico no cardiaco, pero su mortalidad fue similar a la de los pacientes con infarto (4,8% a los 30 días), pues eran patologías de gravedad como disecciones de aorta o embolismos pulmonares31.

Reducción de los retrasos

La organización de las redes para reducir tiempos en el tratamiento de reperfusión es crucial pues como se ha comentado previamente por cada media hora de retraso se multiplica la mortalidad por 1,0826 y además la reperfusión mecánica tardía de arterias totalmente ocluidas es incluso perjudicial32. Existe evidencia del fracaso en la reducción de estos tiempos antes de la instauración de los modelos regionales, como son los datos del NRMI (Nacional Registry of Myocardial Infarction)33 en el que solamente en 4,2% de los pacientes se conseguía un tiempo puerta-balón menor de 90 minutos o el GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) en el que no se obtuvo reducción significativa en los retrasos en la reperfusión entre el año 2000 y 200534.

Hay tres causas de retrasos: el correspondiente al paciente por llamar al servicio de emergencias o acudir al hospital; el del transporte, bien sea desde el lugar de asistencia al centro o entre los centros y por último el hospitalario si el volumen de casos es bajo, el personal no está entrenado o el paciente no se lleva directamente a la sala de Hemodinámica35. Los mayores retrasos provienen de los pacientes que van a centros sin ICPP, en los que en 2006 en USA solamente se conseguía un tiempo puerta-balón < 90 minutos en el 8,6% de los casos36. En un estudio prospectivo en el que se estudiaron los retrasos en los pacientes llevados desde un centro sin ICPP a otros con ICPP dentro de una red regional con 2034 pacientes se puso en evidencia que los retrasos se producen fundamentalmente esperando en el centro emisor (64%), seguido de retrasos en el centro de ICPP (15,7%) y el relacionado con el transporte (12,6%). En el emisor la causa más importante del retraso fue la espera por la ambulancia (26,4%) y esperas en urgencias (14,3%)37. En Ottawa, solamente el 11,9% de los pacientes con traslado entre centros consiguió un tiempo puerta-balón ≤ 90 minutos y en otros cuatro modelos de redes este porcentaje no fue capaz de superar el 50%38. Estos resultados se confirmaron en otras series11,31,39,40. Es además fundamental desarrollar un sistema de transporte que lleve los pacientes directamente a la sala pues en un estudio esta estrategia consiguió una reducción de 45 minutos en los retrasos23.

La ventaja de la cooperación entre los profesionales, hospitales y organizaciones sanitarias en la puesta en marcha de estos programas se pone de manifiesto en resultados como la disminución en los tiempos puerta-balón con la iniciativa D2B Alliance en más de mil centros en Estados Unidos, mediante la cual entre 2005 y 2010 se consiguió una reducción 96 a 64 minutos41-43. Además, consiguieron el objetivo de lograr el tiempo puerta-balón ≤90 minutos en el 86% de los casos, partiendo de tan sólo el 50% en el 200544. Las seis iniciativas fueron: activación de la sala por los médicos de emergencias; llamada única a una central para activar el sistema; activación durante el traslado del paciente con sistema de ECG; llegada del personal a la sala en menos de 30 minutos; cardiólogo de guardia siempre de presencia y monitorización de los tiempos mediante sistema de control que permitieron localizar las falta de eficacia del sistema y su posterior corrección45.

Barreras al desarrollo de redes de atención al SCACEST

Existen barreras al al desarrollo de las redes de atención al SCACEST (Tabla 4). El estudio AIR-PAMI en nueve hospitales de USA y tres no americanos fue abandonado por bajo reclutamiento cuando se llevaba el 30% de la muestra preestablecida y comparaba la fibrinolisis en el hospital sin ICPP vs traslado para ICPP46.


Tabla 4: Obstáculos al desarrollo de una red regional
Por parte de las autoridades:
  • Ausencia de colaboración del gobierno regional en la implementación del sistema regional.
  • Insuficiente financiación para ambulancias y personal de Hemodinámica.
  • Ausencia de campañas informativas.
Por parte de los centros:
  • Problemas de comunicación entre centros.
  • Ausencia de protocolo y variabilidad en el manejo del paciente.
  • Pérdida de ingresos de centros sin ICPP al transferir los pacientes.
  • Personal de Hemodinámica insuficientemente formado.
  • Insuficientes camas de agudos en los centros con ICPP o ausencia de las mismas para recibir los retornos en los hospitales sin ICPP.
Por parte de los pacientes:
  • Información escasa sobre importancia de los síntomas.
Razones geográficas:
  • Distancia excesiva entre centros.
  • Orografía demasiado compleja.

Las causas pueden deberse en primer lugar a falta de compromiso e interés por parte de las autoridades tanto en la organización como en la financiación para el personal y dotación adecuada de ambulancias13.

Los centros sanitarios sin capacidad para realizar ICP primaria también pueden ser reticentes a formar parte de estos sistemas, especialmente en el caso de los que basan sus ingresos en el número de pacientes atendidos, pues si no existe retorno de los pacientes al hospital de procedencia estos centros pierden ingresos. Los procedimientos cardiacos suponen de media el 35% de los ingresos de los hospitales y en muchos casos sirven para estabilizar las cuentas de otros servicios del centro no rentables47. Además en algunos países los traslados no se reembolsan y esto supone una limitación por el escaso número de unidades de transporte13. Por último, también hay causas relacionadas con el paciente, pues si bien se ha avanzado mucho en la reducción de los tiempos de asistencia una vez diagnosticado el cuadro, no debemos olvidar que el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico es de crucial importancia. Es importante recordar que un porcentaje muy significativo de los pacientes que fallecen lo hacen antes de llegar al hospital48 y el número de pacientes que llaman al número de emergencia es aún bajo y cuando llaman, lo hacen tarde49. Este porcentaje de pacientes que llaman al teléfono de emergencias para ser atendidos en el lugar del evento ha aumentado muy poco a lo largo de los años pese a las campañas de concienciación. Comparando cifras de los años 90, 2002 y 2011 se observan escasas diferencias49-51. En el estudio de Mathews51 los pacientes que más tardaban eran varones, más jóvenes, hispanos y que vivían más cerca del hospital, y este subgrupo comparado con los que llamaron a los servicios de emergencias médicas tuvo mayores retrasos en llegar al hospital y aplicarse la atención al SCACEST. La utilidad de las campañas públicas ha mostrado diferentes resultados y parece que en general, si bien son útiles inicialmente, esta utilidad desaparece rápidamente en el tiempo52. Hasta ahora ha habido dos estudios aleatorizados que han evaluado la eficacia de estas campañas. En el REACT53 en 20 ciudades de USA se aleatorizaron a 18 meses de formación vs. ausencia de dicha formación. La media de retraso prehospitalario descendió sólo un 4,7% por año sin alcanzar significación y el porcentaje de uso de ambulancia pasó de 33 a 39% (p<0.005). En el PROMOTION52 en el que a 3522 pacientes se les proporcionó información cara a cara con una enfermera especializada con refuerzo por teléfono al cabo de un mes, no encontró variación en ninguno de los dos parámetros. En otro estudio no aleatorizado sin embargo se encontró una reducción de 40 minutos en la atención pero sin incremento en el uso de ambulancias54. Entre las causas para no llamar al teléfono de emergencias están pensar que los síntomas no son causados por un infarto o que no son lo suficientemente severos como para llamar a dichos servicios55.

Ejemplos de redes

El diseño de una red dependerá de las características orográficas de la zona, de la extensión de la misma y de las peculiaridades demográficas y pueden plantearse diferentes modelos (Tabla 5).

Tabla 5. Cuatro modelos diferentes de redes
Viena
  • Sistema de atención limitado a la ciudad. Número de teléfono único.
  • Ambulancias con personal médico.
  • Traslado directo a centro con ICPP si el tiempo puerta-balón se estima <90 min, si >2-3 horas de inicio de síntomas o si contraindicaciones para fibrinolisis. En el resto de los casos se realiza fibrinolisis extrahospitalaria.
  • Hospitales con ICPP: siempre está el hospital universitario y se completa con una segunda sala de las otras cuatro que hay, de forma rotatoria para atender los pacientes fuera del horario laboral.
Francia (SAMU)
  • Dimensión nacional con número de teléfono único pero atendido en cada región por su sistema administrativo correspondiente.
  • Ambulancias con personal médico.
  • Se envía al paciente al centro más cercano si tiempo puerta-balón <90 min o si tiene contraindicaciones. En el resto de los casos se realiza fibrinolisis extrahospitalaria y se traslada al paciente a centro con ICPP. Al 99 % de los pacientes tratados de esta forma se les realiza coronariografía, 75 % de ellos en las primeras 24 horas.
Minneapolis
  • Sistema regional con 30 centros, uno con ICPP y radio de 210 millas.
  • Ambulancias con paramédicos.
  • Diagnóstico en el servicio de Urgencias de cada uno de los centros y llamada única al centro con ICPP: en los 11 hospitales situados a menos de 60 millas se administra media dosis de fibrinolítico y se traslada el centro con ICPP. En los 19 centros situados entre 60 y 210 millas dosis completa de fibrinolisis y traslado al centro con ICPP. El 70 % de los traslados se hacen en helicópero.
Clínica Mayo
  • Sistema regional con 28 hospitales, uno con ICPP, y radio de 150 millas.
  • Ambulancias con paramédicos.
  • Diagnóstico en el hospital periférico. Llamada única el centro con ICPP. Si < 3 horas de inicio de síntomas, dosis total de fibrinolisis y traslado al centro con ICPP. En caso de reperfusión adecuada coronariografía en 24-48 horas y en caso contrario ICP de rescate. Si > 3 horas, se traslada directamente al centro para ICPP.

En Viena27 la red facilita cobertura a la cuidad con una población de 1,8 millones de habitantes y se basa en dos salas de Hemodinámica de las cuales una es siempre la del hospital universitario y la otra es una de las cuatro restantes que existen en la cuidad, que se programan de forma rotatoria. Se realiza ICPP a todos los pacientes que llegan a los centros con ICPP y para los de toda la población que sean atendidos con > 2-3 horas de inicio de los síntomas, mientras que la fibrinólisis, en el momento del contacto médico, es el tratamiento para el resto de los pacientes. Se consiguió como señalamos anteriormente una reducción de mortalidad de 16 a 9,5%, 8% en los pacientes a los que se aplicó reperfusión y 2% en <75 años sin shock. La mortalidad de los pacientes que no recibieron ninguna modalidad de reperfusión fue 18,4% frente a la de la ICP 8,1% y 8,2% de la fibrinolisis. Esta última fue ligeramente mejor para los pacientes tratados en < 2 horas (5,1 vs. 7,8%) mientras que entre 2 y 6 horas la ICPP fue mejor (6,7 vs 10,6%), así como entre las 6 y 12 horas (12,5 vs 28,6%). Por otra parte, la proporción de pacientes a los que no se aplicó ninguna modalidad de reperfusión descendió de 34 a 13 %. En Francia existe un sistema basado en ICPP para los pacientes con tiempo puerta-balón < 90 minutos y fibrinolisis en el resto. Dicho sistema tiene dimensión nacional con número único pero atendido en cada región por sistemas locales de organización56.

En el caso de zonas con mayores distancias y sometidas a condiciones metereológicas particulares, como la red regional de Minnesota10 y la Clínica Mayo38, la reperfusión se puede adaptar a dichas particularidades. En la de Minnesota se utiliza la ICPP con traslado directo del paciente al hospital terciario en aquellos casos de distancias inferiores a 60 millas (zona 1), mientras que entre 60 y 210 millas se administra media dosis de fibrinolisis seguido de ICPP (zona 2). En casos de inclemencias meteorológicas u otros retrasos se aplica media dosis de líticos seguida de ICPP en la zona 1 y dosis completa seguida de ICP de rescate en caso necesario en la 2. La mortalidad a 30 días fue similar entre los que acudieron directamente al centro terciario (4,4%), zona 1 (4,7%) y 2 (5,2%). En la Clínica Mayo se estableció una red entre el centro terciario y los situados en un radio de 90 minutos. En los centros locales se realiza fibrinolisis en los pacientes de <3 h e ICP en >3 h. Cuando se realiza ICPP el paciente va directamente al terciario sin pasar por los locales. La mortalidad intrahospitalaria fue 6,6 % en los admitidos directamente en el terciario, 5,7% en los admitidos en el local y trasladados para ICPP y 3,1 en los locales con fibrinólisis.

Conclusiones

la evidencia actual nos obliga a desarrollar redes de atención al SCACEST y en el momento actual no debería aceptarse un tratamiento diferente. No existe justificación alguna para la existencia de tanta heterogeneidad como la todavía existente en el tratamiento de esta patología. En cada región debería diseñarse un plan acorde con las características de la zona, en el que la ICPP fuese el tratamiento de elección pero sin olvidarse de la validez de la fibrinolisis para casos en los que la ICPP no pueda aplicarse en los tiempos necesarios. La demostrada reproducibilidad de la eficacia de estos sistemas garantiza la conveniencia del diseño de una red en aquellas zonas en las que todavía no están en funcionamiento.

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