Prevalencia y control de los factores de riesgo cardiovascular en España

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Dr. José Miguel Baena Díez
Centro de Salud La Marina, IDIAP Jordi Gol, Institut Català de la Salut, y CIBER de Epidemiologia y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III
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Dr. Rafel Ramos
2 Unitat de Recerca d’Atenció Primària Girona, IDIAP Jordi Gol, Institut Català de la Salut, y Departament de Ciències Mèdiques, Facultat de Medicina de la Universitat de Girona


Contenido

Importancia de los factores de riesgo cardiovascular y su relación con la morbimortalidad

La arteriosclerosis es una compleja enfermedad crónica determinada por una combinación de múltiples factores. En las últimas décadas se han aportado evidencias consistentes sobre la relación causal de algunos factores de riesgo (FR) cardiovascular1. Entre las personas que padecen cardiopatía isquémica (CI), la exposición previa a los principales FR cardiovascular se observa en más del 80%2 y explica alrededor del 75% de la incidencia de CI3. En cambio ante la ausencia de dichos FR la mortalidad a largo plazo se reduce considerablemente4. Entre los FR cardiovascular de mayor importancia se encuentran la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial (HTA), el consumo de tabaco, la diabetes y la obesidad.

Numerosos estudios observacionales han demostrado una fuerte asociación dosis-respuesta entre la presión arterial y el riesgo de CI5. Incluso en individuos normotensos, los niveles óptimos de presión arterial (<120 mmHg sistólica y/o <80 mmHg diastólica) se asocian a un menor riesgo de CI que los niveles normales-altos (130–139 mmHg sistólica y/o 85–89 mmHg diastólica)6. Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que una reducción de la presión arterial en individuos con HTA se asocia a una reducción de riesgo de CI7.

El consumo de tabaco se ha demostrado como un contribuidor inequívoco a la aparición de numerosas enfermedades y en particular la CI8. Esta asociación también es dosis dependiente y se ha observado en hombres y mujeres. Además, también existe evidencias que la exposición pasiva al tabaco también incrementa un 30% la CI9. Estudios observacionales sugieren que la cesación del consumo de tabaco comporta una importante reducción de riesgo de mortalidad por CI10 y el riesgo de muerte súbita11 a cualquier edad y tanto en prevención primaria como secundaria12. Consecuentemente, el riesgo de sufrir un acontecimiento coronario se reduce en 5 años a niveles similares a los individuos que no han fumado nunca13.

La presencia de diabetes incrementa el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria entre 2 y 4 veces14. Este incremento es superior en las mujeres que en los hombres15. También la presencia de una glicemia basal alterada (impaired fasting glucose) se ha asociado a un incremento de riesgo de enfermedad cerebrovascular y CI16. Aunque el riesgo de los pacientes que presentan diabetes no se puede considerar equivalente a los pacientes que tienen antecedentes de CI17, existe controversia sobre cómo considerar el riesgo de estos pacientes18. Por otro lado, la presencia de diabetes se ha asociado a un incremento moderado en la incidencia de varios tipos de cancer19.

El sobrepeso y la obesidad son también FR independientes de mortalidad por cualquier causa20, de enfermedades cardiovasculares21 y de otras alteraciones metabólicas como la diabetes tipo 222, la dislipemia y la HTA23.

Los estudios epidemiológicos muestran una clara relación entre las cifras de colesterol total en suero y el riesgo cardiovascular24 e indican que los cambios de las concentraciones de colesterol debidos a la aplicación de intervenciones25 se asociaban a cambios de la tasa de incidencia de CI. Una reducción del 10% en el colesterol sérico produce una disminución del riesgo de CI de un 50% a la edad de 40 años, del 40% a los 50 años, del 30% a los 60 años y del 20% a los 70 años26. Este aspecto es especialmente relevante dado el progresivo envejecimiento de la población. También el colesterol de las HDL (c-HDL) es un factor importante relacionado con la aterosclerosis. Se calcula que un aumento de 1 mg/dl en la concentración de c-HDL se asocia a una disminución del riesgo coronario de un 2% en los varones y un 3% en las mujeres27. El papel de los triglicéridos como FR independiente de CI ha sido siempre controvertido y, aunque se ha presentado alguna evidencia convincente sobre la asociación, hay algunas dudas acerca del carácter causal de la relación observada28.

Por último, existe relación entre el sedentarismo y la CI29. El riesgo relativo de muerte por CI en un individuo sedentario en comparación con un individuo activo es de 1,9 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,6-2,2)29.

Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en España

Aunque España se considera un país de bajo riesgo cardiovascular por su mortalidad e incidencia de CI comparada con otros paises europeos, especialmente en lo referente al RC30, este “bajo riesgo” no se correlaciona con una baja prevalencia de FR cardiovascular, puesto que, como veremos a continuación, la prevalencia de FR cardiovascular dista mucho de ser considerada como baja. Las principales fuentes de información de que disponemos son diversos estudios epidemiológicos y las diferentes encuestas de salud, aunque los datos de estas últimas son autodeclarados. Comentaremos los tres principales trabajos de revisión o multicéntricos sobre el tema: la revisión sistemàtica de Medrano et al31 y los estudios colaborativos ERICE32 y DARIOS33, realizados mediante un anàlisis agregado de diversos estudios transversales. El primero es una revisión sistemàtica de estudios epidemiológicos realizados en España hasta el año 2003, mayoritariamente en la década de los años 9031. El segundo32 incluye estudios realizados entre los años 1992 y 2001, pero a diferencia del estudio de Medrano et al31 se han agregado los datos individuales de los estudios componentes, aportando por tanto mucha más información. El tercero33 es similar al anterior metodológicamente, pero con estudios realizados en la primera década del siglo XXI. Los resultados principales de estos estudios se resumen por sexos en las Tablas 1 y 2. Los criterios utilizados para definir los FR fueron:

  • Tabaquismo: consumo de cualquier cantidad de tabaco a diario.
  • Hipercolesterolemia: colesterol total ≥ 250 mg/dl ó consumo de hipolipemiantes (excepto en el estudio de Medrano el at31 que no tuvo en cuenta su consumo).
  • Hipertensión arterial: presión arterial sistólica ≥140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥90 mm Hg ó consumo de antihipertensivos (excepto Medrano et al31 que tampoco consideró dicho consumo).
  • Diabetes mellitus: glucemia basal ≥ 126 mg/dl ó consumo de hipoglicemiantes (también excepto en el estudio de Medrano el at31 que de nuevo no tuvo en cuenta su consumo).
  • Obesidad: índice de masa corporal ≥30.

Revisión sistemàtica de Medrano et al31

Se trata de un trabajo que determinó la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular mediante una revisión sistemática de estudios transversales realizados entre 1990 y 2003, sin limitaciones por edad31. De hecho, ésta es su principal limitación, ya que incluye estudios desde los dos años de edad, aunque mayoritariamente son en población adulta. Al no poder analizar los datos de manera individual no dispone de prevalencias por estratos de edad (tan sólo proporciona datos en pacientes mayores de 60 años), ni ha podido estandarizar las prevalencias, dificultando las comparaciones con otros trabajos. Tampoco ha tenido en cuenta el consumo de fármacos, que habitualmente definen por sí mismos diversos factores de riesgo. Sin embargo el tamaño muestral es elevado (139.954 personas) y proporciona una elevada precisión de las estimaciones.

En varones destaca (Tabla 1) la elevada prevalencia de tabaquismo (40,7%), seguida de la HTA (35,6%), especialmente en mayores de 65 años, donde llega a ser del 66,7% en ambos sexos. Es de destacar asimismo la elevada prevalencia de diabetes mellitus (12,5%), que ya empezaba a tener una tasas alarmantemente altas en la última década del siglo pasado.

Tabla 1. Principales estudios en España sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en varones

Factor de riesgo RS Medrano MJ Cualquier edad ERICE >18 años DARIOS 35-74 años
Tabaquismo 40,7 (37,5-44,0) 35,9 (34,9-36,9) 33 (32-35)
Hipercolesterolemia (250 mg/dl) 20,4 (16,2-24,5) 19,2 (18,3-20) 43 (38-48)
Hipertensión (140/90 mm Hg) 35,6 (27,0-44,3) 48,5 (47,5-49,6) 47 (42-51)
Diabetes mellitus (≥126 mg/dl) 12,5 (11,0-14,1) 8,9 (8,3-9,5) 16 (14-18)
Obesidad (IMCb ≥30) 17,8 (15,1-20,5) 21,9 (21-22,8) 29 (26-32)

Datos expresados como porcentaje e intervalo de confianza del 95%.aRevisión sistemática. bIMC: índice de masa corporal. cTasas ajustadas por población española. dTasas ajustadas por población europea. En mujeres (Tabla 2) la prevalencia del consumo de tabaco era bastante menor (24,1%), destacando la de la HTA con un 31,8%. Destaca asimismo la alta prevalencia de obesidad (23,5%).

En mujeres (Tabla 2) la prevalencia del consumo de tabaco era bastante menor (24,1%), destacando la de la HTA con un 31,8%. Destaca asimismo la alta prevalencia de obesidad (23,5%).

Tabla 2. Principales estudios en España sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en mujeres

Factor de riesgo RS Medrano MJ Cualquier edad ERICE >18 años DARIOS 35-74 años
Tabaquismo 24,1 (38,4-43,8) 13 (12,4-13,7) 21 (18-24)
Hipercolesterolemia (250 mg/dl) 20,1 (16,3-23,9) 20,7 (19,9-21,5) 40 (34-45)
Hipertensión (140/90 mm Hg) 31,8 (24,5-39,0) 51 (50,1-52) 39 (34-43)
Diabetes mellitus (≥126 mg/dl) 7,9 (6,9-8,9) 8,7 (8,2-9,3) 11 (9-13)
Obesidad (IMCb ≥30) 23,5 (19,1-27,9) 30,1 (29,3-31) 29 (25-34)

Datos expresados como porcentaje e intervalo de confianza del 95%. aRevisión sistemática. bIMC: índice de masa corporal. cTasas ajustadas por población española. dTasas ajustadas por población europea.

Estudio colaborativo ERICE32

Se trata de un trabajo colaborativo realizado con 8 estudios realizados entre los años 1992 y 2001 en mayores de 20 años, con un total de 19.729 personas, pero agregando los datos individuales, permitiendo por tanto dar información por estratos de edad. Los participantes se seleccionaron aleatoriamente y se utilizaron métodos estandarizados para la medición de las variables. Las tasas se estandarizaron por la población española, Un aspecto interesante es que proporcionó datos de la distribución por regiones geográficas.

A nivel global (tabla 1), en varones se observó una elevada prevalencia de tabaquismo (35,9%), destacando especialmente la alta prevalencia de HTA (48,5%). Las cifras en la hipercolesterolemia y la obesidad no difirieron excesivamente del estudio de Medrano et al31, aunque las de diabetes mellitus fueron algo inferiores.

En mujeres (Tabla 2) la prevalencia de tabaquismo fue baja (13%), siendo bastante superior la de HTA (51%) y obesidad (30,1%) en relación al estudio de Medrano et al31.

Las prevalencias ajustadas por población española fueron las siguientes: tabaquismo 32,2%, hipercolesterolemia 17,1%, HTA 37,6%. diabetes mellitus 6,2% y obesidad 22,8%.

Las prevalencias brutas por grupos de edad en los menores de 45 años mostraron una elevadísima prevalencia de tabaquismo (53,7% en varones y 40,4% en mujeres), cifras que siguieron siendo altas en los varones de 45-64 años (38,6%) y menores en mayores de 64 años (21,3%). Fueron mucho menores en las mujeres mayores de 45 años (<5%), reflejando posiblemente una incorporación más tardía de la mujeres a este FR. La hipercolesterolemia fue menos frecuente en ambos sexos por debajo de los 45 años, pero a partir de los 45 años su prevalencia se situó alrededor del 25%. En relación a la HTA su prevalencia fue creciente y especialmente elevada a partir de los 65 años (66,4% en varones y 74,1% en mujeres). Algo similar sucedió con la diabetes mellitus, alcanzando prevalencias alrededor del 13% en los mayores de 65 años. Con la obesidad la prevalencia fue máxima entre los 45 y los 64 años (26,5% en varones y 35,7% en mujeres), con un ligero descenso en los mayores de 65 años.

Por ultimo, se observó una distribución diferente de las medias de colesterol total, c-HDL, presión arterial sistólica y diastólica, glucemia e IMC en función de la edad y el sexo, pero también en función de la distribución geográfica, con una mayor carga de FR en las regiones del sureste y del Mediterráneo y menor en las regiones del centro y del norte de España.

Estudio colaborativo DARIOS33

Se trata de un estudio similar al anterior (colaborativo, con agregación de datos individuales, selección aleatoria y métodos estandarizados para la medición de las variables), realizado en la primera década del Siglo XXI en personas de 35 a 74 años, con un total de 28.887 participantes de 11 estudios poblacionales. Sin embargo, las tasas se estandarizaron por población europea y se dio la información por sexos y para cada uno de los estudios componente, permitiendo comparar también las diferentes regiones geográficas de España. Asimismo proporcionó información detallada sobre la distribución poblacional de las principales fracciones lipídicas (colestrol total, colesterol HDL y colesterol LDL) y proporcionó datos comparativos con la última Encuesta Nacional de Salud (2006)34. Una importante aportación es que se puede obtener información online de cualquier combinación de factores de riesgo por grupos de edad y sexo35. Según se observa en la Tabla 1, en varones destacó la elevada prevalencia de HTA (47%) e hipercolesterolemia (43%), seguidas del tabaquismo (33%) y la obesidad (29%). Llama especialmente la atención la alta prevalencia de diabetes mellitus (16%). En mujeres (Tabla 2) sucede igual con la HTA (39%) y la hipercolesterolemia (40%), siendo idéntica la prevalencia de obesidad (29%). La prevalencia de tabaquismo fué menor que en varones(21%), de manera similar a la diabetes mellitus (11%).

Por grupos de edad se observó que la prevalencia de tabaquismo fue elevada y similar en varones y mujeres de 35 a 44 años (40% y 36%, respectivamente), aunque a partir de esta edad fué descendiendo y siempre fue superior en los primeros. Por otro lado las prevalencias fueron muy similares a las de la Encuesta Nacional de Salud de 200635. La prevalencia de HTA fue creciendo con la edad, hasta alcanzar el 72% en ambos sexos en las personas de 65-74 años. Algo similar sucedió con la dislipemia y la obesidad. El aumento mas notorio con la edad fue en el caso de la diabetes mellitus, alcanzando una prevalencia en varones y mujeres, respectivamente, del 23% y 16 % en el estrato de 55 a 64 años y del 29% y 24% en el de 65 a 74 años.

Aunque el coeficiente de variación de las prevalencias de los factores de riesgo no mostró cifras muy elevadas (del 7 al 24% en varones y del 7 al 26% en mujeres) las Comunidades Autónomas de Canarias, Extremadura y Andalucía presentaron más prevalencia de FR que la media del total de los estudios.

El estudio de la distribución de las fracciones lipídicas puso de manifiesto que la adopción de puntos de corte mas bajos (por ejemplo colesterol total de 190 mg/dl) como postulan algunas Sociedades Científicas supondría que prácticamente la totalidad de los españoles serían diagnosticados de hipercolesterolemia.

Conclusiones

Los estudios reseñados31-34 confirman la elevada prevalencia de FR cardiovascular en España, especialmente (excepto en el caso del tabaquismo) en edades avanzadas. Llama especialmente la atención la elevada prevalencia del consumo de tabaco en mujeres jóvenes. Este hecho refleja una incorporación de las mujeres a este pernicioso FR cardiovascular (no olvidemos que además aumenta además el riesgo de cáncer y enfermedades pulmonares), por lo que es posible que la prevalencia vaya aumentando las próximas décadas en estratos de mayor edad. También es de destacar la elevadísima prevalencia de diabetes mellitus, que confirma a este FR como una de las epidemias del siglo XXI, junto con la obesidad, fenómeno también constatado, y la insuficiencia cardíaca.

Tendencias seculares en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular

Las tasas de mortalidad por CI ajustadas por edad de las personas de 35-74 años han disminuido de manera pronunciada en España a, un 40% desde aproximadamente 198036. Aproximadamente la mitad del descenso en la mortalidad coronaria en España se ha atribuido a la reducción de los principales factores de riesgo y la otra mitad, a los tratamientos basados en la pruebas científicas37. El efecto beneficioso más importante en cuanto a la mortalidad fue el derivado de los cambios del colesterol total (alrededor de un 31% de la reducción de la mortalidad) y la presión arterial sistólica (alrededor del 9%) y la reducción del consumo de tabaco.

En cuanto a las alteraciones de los lípidos, en diversos estudios se ha observado una tendencia a la reducción de las cifras de colesterol total y colesterol de LDL y un mayor número de individuos en tratamientos hipolipemiante38,39, aunque la prevalencia autodeclarada de hipercolesterolemia observada en la Encuesta Nacional de Salud34 se ha incrementado en el periodo 1993-2006 del 8,2% al 14,0% en población mayor de 16 años, posiblemente en relación con la evolución cada vez menos restrictiva de la definición de hipercolesterolemia y el consiguiente aumento del tratamiento hipolipemiante.

En relación a la HTA, en la Encuesta Nacional de Salud34 ha aumentado la prevalencia declarada (siempre inferior a la prevalencia real) del 11,2% (en 1993) al 18,4% (en 2006) en población mayor de 16 años, alcanzando en el rango de 65 a 74 años el 46,4%, y en mayores de 75 años el 49,5%. Estudios poblacionales indican que las cifras de presión arterial y de HTA real se han mantenido estables en los últimos años aunque la detección y el control se han incrementado de una manera sustancial38.

En cuanto al consumo de tabaco, si consideramos la prevalencia de fumadores diarios en población mayor de 15 años, observamos una disminución de la prevalencia global de fumadores en los últimos años que se aprecia en las sucesivas ENS (32,06% en 1993 y 26,4% en 2006)34. Esta tendencia se produce fundamentalmente en los hombres (44,4% en 1993 al 31,6% en 2006), mientras que en las mujeres se mantiene más estable (22,3% en 1993 al 19,1% en 2006). Por grupos de edad, son los jóvenes, el grupo de edad de 25 a 34 años, en los que se aprecia una mayor reducción (49,8% en 1993 al 35,3% en 2006). Además, la aplicación de la ley atitabaco en España, puede haber contribuido a la reducción del consumo de tabaco en los últimos 6 años40, y se ha asociado a una reducción del 11% en el número de casos deCI a expenses de los fumadores pasivos principalmente41. Aun así, la prevalencia de fumadores en España continúa siendo de las más altas en Europa42.

Un aspecto preocupante es la tendencia creciente observada en los últimos años de aumento en la prevalencia de obesidad. En población de 18 y más años de edad, ya se observó un aumento absoluto de un 8% desde el año 1987 al 2006, siendo mayor en los hombres34. Esta tendencia se ha visto confirmada en los resultados de diferentes estudios poblacionales38,43.

El aumento en la prevalencia de diabetes se refleja en la Encuesta Nacional de Salud, donde ha aumentado la prevalencia declarada del 4,1% (en 1993) al 6,0% (en 2006), alcanzando en el rango de 65 a 74 años el 16,9% y en mayores de 75 años el 18,4%34. Debido al incremento en la prevalencia de obesidad, se puede fácilmente prever un incremento de la diabetes en las próximas décadas en España44.

Una buena noticia sin embargo es que la prevalencia del sedentarismo se ha reducido considerablemente en el periodo 1995-2005, especialmente entre las mujeres, aunque sigue siendo elevada (29,4% en hombres y 37,4% en mujeres)45.

Control de los factores de riesgo cardiovascular

El diagnóstico, tratamiento y control de los FR cardiovascular constituye una estrategia fundamental de prevención primaria. El control de dichos FR proporciona disminuciones importantes de la morbimortalidad cardiovascular. Así sucede con la hipercolesterolemia46, con la HTA47 y con la diabetes mellitus48, donde la reducción del colesterol, la presión arterial y la glucemia proporcionan importantes beneficios cardiovasculares aunque con estos descensos no se alcancen las cifras consideradas como "normales" u "óptimas".

No obstante, cabe definir objetivos de control realistas y basados en evidencias científicas de calidad, puesto que si no puede trasladarse al clínico la impresión de que "cuanta mayor reducción mejor". Por ejemplo, se ha constatado que la reducción de la presión arterial por debajo de 135/85 mm Hg no aporta beneficios adicionales respecto a reducirla por debajo de 140/90 mmHg, ni siquiera en diabéticos ni en pacientes con insuficiencia renal49. Bajar la hemoglobina glicosilada en exceso tampoco aporta beneficios adicionales respecto a bajarla por debajo del 7% (de hecho aumenta la mortalidad)50. Las reducciones importantes del colesterol total con dosis elevadas de estatinas si que parece que se acompañan de efectos adicionales, pero es posible que sea un efecto pleiotrópico y tampoco están exentas de efectos secundarios (miopatía, rabdomiolisis, aumento de ictus hemorrágicos), por lo que deben reservarse en prevención primaria a pacientes de riesgo alto51.

Objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular

Por todo ello que cada vez existe consenso en considerar como buen control de la HTA a las cifras por debajo de 140/90 mm Hg49 y como buen control de la diabetes mellitus a una hemoglobina glicosilada por debajo del 7%50. En el caso de la hipercolesterolemia el tema es más complejo y depende bastante de los criterios que se utilicen (Sociedades Europeas, NCEP, PAPPS...). De hecho algunas Guías de Práctica Clínica consideran que no se pueden recomendar criterios de control concretos en prevención primaria y optan por recomendar una "reducción suficiente"52, aunque sí que se aboga en general en prevención secundaria por mantener un LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl.

Es importante destacar que estos objetivos de control pueden ser menos estrictos en personas mayores, especialmente de edad avanzada (mayores de 80 años) o con criterios de fragilidad (hospitalización reciente, demencias, patologías incapacitantes, comorbilidades graves, falta de soporte social, caídas frecuentes, polifarmacia ). Esto es importante sobre todo en factores de riesgo como la HTA y la diabetes, que como hemos comentado son muy frecuentes en los mayores.

En la HTA, la disminución de la presión aterial (especialmente la sistólica) disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares mortales y no mortales, básicamente a expensas de la enfermedad cerebrovascular53, especialmente en pacientes mayores ≥80 años según el estudio HYVET54. En dicho estudio54, cuyo objetivo de control era alcanzar cifras inferiores a 150/80mmHg, se observaron reducciones importantes y significativas de eventos cardiovasculares. Una reciente metaregresión ha analizado la reducción de la presión arterial en los pacientes con HTA mayores de 80 años55, observándose que los ensayos con menores reducciones de la presión arterial como el HYVET (12 mm Hg de presión arterial sistólica) obtuvieron mejores resultados que aquellos con reducciones mucho mayores. Basta por tanto con reducir 10-15 mm la presión arterial sistólica, aconsejando no tratar por ello con más de dos fármacos a los mayores de 80 años, iniciando siempre el tratamiento con una tiazida a dosis bajas53,54,56.

En el caso de la hipercolesterolemia en mayores es importante destacar que en el anciano sólo el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) se asocia a la presentación de eventos cardiovasculares57. Diversos estudios epidemiológicos han mostrado además que en población >80 años, en la que no disponemos de ensayos clínicos con hipolipemiantes, el colesterol elevado supone un factor protector respecto a la mortalidad total52. Es importante recordar que los efectos secundarios de las estatinas son más frecuentes a dosis altas, especialmente en ancianos de edad avanzada o con fragilidad58. Sólo disponemos en mayores del estudio PROSPER (65- 82 años)59, que mostró los beneficios del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria, sin resultados positivos en prevención primaria y del estudio ALLHAT60, que tampoco demostró reducción de mortalidad ni de eventos cardiovasculares en los mayores de 65 años en prevención primaria. Por todo ello las Guías de Práctica Clínica52,57 aconsejan individualizar el tratamiento en mayores y valorar la calidad y esperanza de vida.

Respecto a la diabetes mellitus, desde la publicación del estudio UKPDS estaba aceptado que la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se asociaba a una reducción de eventos macrovasculares y, sobre todo, microvasculares48. En el estudio VADT61, realizado en pacientes de edad avanzada, en el grupo de tratamiento intensivo no se observaron reducciones de eventos macrovasculares, microvasculares ni de mortalidad y cuando se contempló un objetivo de HbA1c <8% los resultados fueron similares y se observaron menos episodios de hipoglucemia sin un aumento significativo de las hiperglucemias. Es por todo ello que el European Diabetes Working Party for Older Persons62 ha elevado el dintel hasta una HbA1c ≤8% en los mayores >80 años o con criterios de fragilidad, de manera similar a la American Geriatrics Society63.

Control de los factores de riesgo cardiovascular en España y tendencias de dicho control

En este apartado analizaremos básicamente el control y las tendencias en el control de la HTA, hipercolesterolemia y diabetes mellitus, al ser más susceptibles de tratamiento y control mediante fármacos, centrándonos básicamente en prevención primaria. Por otro lado la recomendación en el caso del tabaquismo será siempre dejar de fumar y en la obesidad perder peso, por lo que es más difícil hablar de control en estos casos.

Hipertensión

El estudio DARIOS64, cuya metodología ya se ha comentado, ha proporcionado información actualizada sobre el control de la HTA en España. Recibían tratamiento farmacológico el 68% de los varones y el 73% de las mujeres. Globalmente el control (<140/90 mm Hg) fue del 34% en varones y del 42% en mujeres. Estas cifras son coincidentes con la mayor parte de los países desarrollados. De manera similar al estudio PRESCOT65, el control fue peor a medida que aumentaba el riesgo coronario, de manera que estaban bien controlados el 54% de los varones y mujeres con bajo riesgo, disminuyendo esta cifra hasta el 15% de los varones y el 6% de las mujeres con riesgo alto y hasta el 8% de los varones y el 5% de las mujeres con riesgo muy alto.


Afortunadamente las tendencias seculares muestran una progresiva mejoría en el control de la hipertensión las últimas décadas. El estudio PRESCAP66 ha analizado en tres cortes transversales (2002, 2006 y 2010) esta tendencia con mas de 10.000 personas en cada corte transversal. El buen control fue del 36,1% en el 2002, del 41,4% en el 2006 y del 46,3% en el 2010. Un aspecto interesante fue que esta tendencia se mantuvo en todas las edades, aunque fue mas difícil controlar la presión arterial a medida que la edad era mas avanzada. Y aún mas interesante fue comprobar que el tratamiento con 2 fármacos, 3 fármacos y más de 3 fármacos aumentó desde el 2002 al 2010, siendo posiblemente responsable la causa de esta mejoría del control de la presión arterial.

Hipercolesterolemia

En el estudio LIPICAP67 estaban bien controlados el 21,2% de los pacientes con riesgo cardiovascular alto (c-LDL <100 mg/dl), el 53,7% de los pacientes con riesgo cardiovascular moderado (c-LDL <130 mg/dl) y el 75,6% de los pacientes con riesgo cardiovascular bajo (c-LDL <160 mg/dl).

En el estudio PREseAP68, en este caso con pacientes con enfermedad cardiovascular, presentaron mal control (LDL >100 mg/dl) el 51,2% de los tratados con hipolipemiantes y el 78,9% de los no tratados con dichos fármacos.

El estudio DARIOS64, en personas de prevención primaria, es el que nos proporciona posiblemente más información. Estaban tratados con hipolipemiantes el 39% de los varones y el 42% de las mujeres con el antecedente de hipercolesterolemia. Con los criterios de las Sociedades Europeas, sólo el 2% de los varones y el 3% de la mujeres estaban bien controlados, cifras que ascendían al 46% y 52%, respectivamente, con los criterios del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS). Asimismo, el control fue peor con los criterios del PAPPS a medida que aumentaba el RC en hombres y mujeres, respectivamente: 69% y 58% si el riesgo era bajo, 17% y 5% si el riesgo era moderado y 10% y 3% si el riesgo era bajo. Por otro lado sorprendió la gran cantidad de personas tratadas con hipolipemiantes a pesar de tener un riesgo coronario bajo o moderado (alrededor del 40%) en relación a las que lo tenían alto o muy alto (alrededor del 55%) y la alta prescripción en mujeres con c-HDL elevados y RC bajo o moderado.

Es difícil determinar tendencias respecto al control lipídico debido a los diferentes y cambiantes criterios utilizados, aunque si que disponemos de datos del estudio REGICOR39 que sugieren una mejoría del c-LDL en los varones entre 1995 y 2005.

Diabetes mellitus

En el estudio DARIOS64 recibían tratamiento farmacológico el 66% de los varones y el 69% de la mujeres. Las cifras de buen control fueron del 65% y 63%, respectivamente, que se pueden considerar como bastante buenas. En un estudio69 a principios de esta década (2002) el 50,6% tenían un buen control. También se examinó el control en función del riesgo coronario, observándose también en esta caso una tendencia a un peor control a medida que aumentaba el RC, pero no tan acentuada como en el caso de la hipertensión. Así estaban controlados el 72% de los varones y el 65% de la mujeres con bajo riesgo, el 69% y el 40% con riesgo alto, respectivamente, y el 53% y el 43% con riesgo muy alto, respectivamente.

Por su elevado tamaño muestral (286.791 pacientes) podemos destacar a un reciente estudio70 en el que el buen control fue del 56% (cifras similares en hombres y mujeres), destacando asimismo que sólo el 5% tenían hemoglobinas glicosiladas superiores al 10%.

Esta cifras contrastan con estudios de la década anterior, en que las cifras de buen control eran claramente inferiores. Así en el estudio más completo y extenso en nuestro país71, la proporción de pacientes con buen control ha aumentado del 41,5% (1993) al 64,2% en el año 2007, coincidiendo con las cifras del estudio DARIOS64.

Conclusiones

A pesar del aumento de la prevalencia de la mayor parte de factores de riesgo cardiovascular, parece que el control de dichos factores (al menos en la HTA y la diabetes) ha mejorado notoriamente en los últimos años, posiblemente en relación a una intensificación del tratamiento farmacológico. A este aspecto positivo también contribuyen las tendencias a la disminución del consumo de tabaco, especialmente después de la últimas medidas legislativas. Sin embargo el incremento de ciertos factores de riesgo como la obesidad puede a la larga contrarrestar el beneficio potencial del mayor control de factores de riesgo de los últimos años.

Bibliografía

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