Prevención secundaria. Papel del médico de familia

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Dra. Nieves Romero


Una vez el paciente recibe el alta tras haber sido hospitalizado por un síndrome coronario agudo (SCA) comienza una etapa de gran importancia en la que el cardiólogo responsable de las consultas externas y sobre todo el médico de familia, con mayor o menor apoyo de enfermería dependiendo de las estrategias establecidas, van a desempeñar un papel crucial1.

A pesar de ello no hay que olvidar que la prevención secundaria se inicia durante el ingreso hospitalario, lo que incluye la prescripción del tratamiento médico adecuado, así como el inicio de la educación del paciente en las medidas higiénico-dietéticas y hábitos de vida que deberá seguir tras haber sufrido un SCA. Durante su ingreso hospitalario, con el evento aún reciente, el paciente suele prestar mucha más atención a los consejos y recomendaciones, por lo que emplear el tiempo necesario para que el paciente comprenda qué hábitos de su vida diaria debe modificar y cuales potenciar, es de vital importancia2.

La rehabilitación cardiaca debe ocupar asimismo un papel fundamental en la prevención secundaria de la mayoría de estos pacientes, y dada su importancia le hemos dedicado un subapartado independiente que exponemos a continuación.

Contenido

Prevención secundaria

La enfermedad cardiovascular está directamente relacionada con el estilo de vida, especialmente con el consumo de tabaco, los hábitos dietéticos no saludables, el sedentarismo y el estrés(1). De hecho la Organización Mundial de la Salud (OMS) defiende que hasta tres cuartas partes de la mortalidad cardiovascular podría ser prevenida con los adecuados cambios en el estilo de vida1.

La prevención cardiovascular, que continúa siendo una asignatura pendiente en nuestro medio a todos los niveles, se define como aquella serie de acciones coordinadas, a nivel público e individual, que persiguen la erradicación, eliminación o al menos la disminución del impacto de las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias, basándose siempre en la mejor evidencia científica disponible1. Dentro de ésta, la prevención secundaria se centra en aquellos pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, buscando reducir su impacto, así como la aparición de nuevos eventos en el seguimiento.

A finales de 2011 y principios de 2012 se publicaron respectivamente las Guías Europeas de Practica Clínica sobre la atención al infarto sin2 y coN3 ascenso persistente del segmento ST. En cuanto a las recomendaciones en el momento del alta presentan un frente de acción común y nos centraremos en ambas al señalar las principales indicaciones y recomendaciones. De igual manera, las Guias Europeas sobre Prevención Cardiovascular fueron publicadas en el 2012, y también nos hemos apoyado en ellas para elaborar el presente capítulo1, especialmente en las recomendaciones con respecto al estilo de vida a seguir. Debemos destacar que en el año 2013 se publicarán las guías sobre cardiopatía isquémica de la Sociedad Europea de Cardiología que probablemente añadirán nuevas recomendaciones en este punto.

Tratamiento y recomendaciones al alta tras un SCA

Los pacientes que han sufrido un SCA constituyen una población de riesgo muy elevado por su alta probabilidad de padecer nuevos eventos en el seguimiento, independientemente de su edad y de los factores de riesgo cardiovascular acompañantes1-3. En un registro que incluyó a mas de 16.000 pacientes tras sufrir un SCA, el 20% fue hospitalizado en el año siguiente al evento mientras que un 18% de los hombres y un 23% de las mujeres con edad superior a 40 años fallecieron en este tiempo2. Aún así, a mayor cantidad de factores de riesgo asociados, especialmente algunos como el tabaquismo, la diabetes o la insuficiencia renal, aumenta aún mas la probabilidad de sufrir un evento en el seguimiento1.

Dentro de las recomendaciones al alta distinguimos fundamentalmente dos grupos: las que hacen referencia al estilo de vida en el sentido más amplio del término y las que hacen referencia al tratamiento farmacológico que debe seguir el paciente.


A. Estilo de vida1-3.

Las recomendaciones sobre estilo de vida se encuentran resumidas en las Tablas 1 y 3. Todas estas recomendaciones, especialmente las que hacen referencia a la actividad física, deberán ser individualizadas en cada paciente.


Tabla 1. Resumen recomendaciones estilo de vida (1-3).

Hábito/estilo de vida Recomendación
Tabaquismo Cese inmediato. Constituye la medida de prevención secundaria más efectiva. Evitar también ambientes cargados de humo (tabaquismo pasivo).
Dieta y Control de peso Las medidas recomendadas se recogen en la tabla 3.
Actividad Física Disminuye morbimortalidad y mejora la calidad de vida.

Se deben realizar 30 minutos de ejercicio físico aeróbico al menos cinco veces a la semana.

Control presión arterial Tensión arterial sistólica objetivo por debajo de los 140 mmHg pero por encima de los 110 mmHg. Diastólica por debajo de 80 mmHg.
Factores psicológicos Control del estrés. Terapia conductual en casos necesarios. Programa de rehabilitación cardiaca.
Programa de rehabilitación cardiaca Disminución demostrada de morbi-mortalidad. Capítulo a continuación dedicado a este tema.


Para ello deberemos considerar el grado de revascularización efectuado y grado de isquemia residual, fracción de eyección, control del ritmo y comorbilidad. En general debe recomendarse comenzar con una actividad física aeróbica ligera tan pronto como sea posible y animar a aumentar la intensidad de ésta de forma progresiva. La actividad sexual deberá ajustarse a la tolerabilidad al ejercicio; los vuelos de larga distancia deberán evitarse en las siguientes 4-6 semanas en aquellos casos donde persista la isquemia o algún grado de disfunción ventricular izquierda. Pedirle a un paciente que cambie los hábitos de su estilo de vida, que probablemente adquirió en la infancia o en la adolescencia, es mas complejo de lo que pueda parecer a simple vista. Pero, dado el beneficio que obtendremos con ello, merece la pena dedicarle a esto el tiempo suficiente. La comunicación que establezcamos con el paciente es fundamental, y como las propias guias europeas de prevención establecen1, debemos utilizar herramientas de comunicación que nos ayuden a alcanzar la mayor eficacia posible con nuestro mensaje. Estas herramientas se encuentran resumidas en la tabla 2.


Tabla 2. Principios de la comunicación efectiva para lograr cambios en el estilo de vida del paciente(1).

Emplear el tiempo suficiente con cada paciente. Apenas unos minutos más pueden significar una gran diferencia.
Averiguar cuál es la visión del paciente sobre su enfermedad y los factores determinantes.
Fomentar que el paciente exprese sus preocupaciones y miedos así como su grado de motivación para un cambio real de su estilo de vida.
Adaptar nuestro lenguaje al del paciente para mejorar la comprensión.
Realizar preguntas al paciente para comprobar que ha entendido las recomendaciones y que dispone del apoyo suficiente para conseguir seguirlas.
Transmitirle que cambiar hábitos de vida de muchos años puede ser difícil, y que son mejores cambios paulatinos duraderos que cambios rápidos puntuales.
Asegurarse de que todos los profesionales implicados en el cuidado y seguimiento del paciente transmiten la misma información.


Con respecto al hábito tabáquico, su cese constituye la medida de prevención secundaria más efectiva que podemos adoptar3. Los pacientes que continúan fumando tras un SCA presentan el doble de posibilidades de sufrir un nuevo evento en el seguimiento con respecto a los que abandonan el hábito debido a su claro efecto protrombótico. Dada la importancia de esta medida, las Guías de Práctica Clínica1-3 recomiendan establecer protocolos específicos en cada centro, realizando un soporte de los pacientes fumadores desde antes de recibir el alta hospitalaria.

Es importante detectar el tabaquismo pasivo y concienciar al entorno del paciente y al propio paciente sobre su daño. Un fumador pasivo, incluyendo el ambiente laboral, tiene un 30% más de riesgo cardiovascular que un no fumador no sometido a ambiente de tabaco1.

En cuanto al aumento de la actividad física, hace ya algunos años que un meta-análisis demostró una reducción de la mortalidad en torno al 24% en aquellos pacientes en los que se instauró un programa de ejercicio aeróbico dentro de la rehabilitación cardiaca4. Los mecanismos responsables del beneficio del ejercicio son cuatro: mejoría de la función endotelial, reducción de la progresión de las lesiones coronarias, reducción del riesgo trombogénico y mejoría de la aparición de colaterales3. El ejercicio físico aeróbico regular ha demostrado además una mejora significativa de la calidad de vida de estos pacientes1.


El impacto del control de los factores psicosociales tambíen es importante, ya que ha demostrado recientemente una reducción de mortalidad significativa en este grupo de pacientes5. Hablamos de un ensayo que randomizó a 362 pacientes menores de 75 años que habían sufrido un SCA en los últimos doce meses a tratamiento convencional frente a un programa intensivo de control del estrés. Con un seguimiento de casi 100 meses, el grupo que fue sometido al programa intensivo presentó un 42% menos de eventos fatales y no fatales5.


Es importante, por lo tanto, realizar una valoración de los factores psicosociales que afectan a cada paciente. Esto incluye el estatus socio-económico, la falta de apoyo social, el nivel de estrés laboral y familiar, la presencia de ansiedad y/o depresión y la personalidad tipo D1. Todos estos factores han demostrado un empeoramiento del pronóstico de esta población sometida a prevención secundaria, tanto por aumento del número de eventos en el seguimiento como por su gravedad. Su importancia se relaciona con las dificultades que implican a la hora de mejorar el estilo de vida y realizar un adecuado seguimiento del tratamiento farmacológico pautado. Directamente relacionado con esto se encuentra la ausencia de una adecuada salud bucodental y la presencia de periodontitis, un claro factor de riesgo cardiovascular que empeora la función endotelial. Su tratamiento en especialmente importante en prevención secundaria1.


Tabla 3. Recomendaciones sobre dieta y control del peso(1-3).

Recomendaciones sobre dieta y control del peso
Seguir una dieta variada y equilibrada. Debe contener al menos 30-45 gr de fibra (cereales integrales, fruta y verduras). Se deben consumir 2-3 raciones al dia de fruta y 2-3 raciones de verduras, de unos 200 gr cada una.
Ajustar la cantidad de calorías diarias para evitar el sobrepeso y la obesidad. Índice de masa corporal recomendado: 20-25 kg/m2. Perímetro abdominal recomendado: en hombres <102 cm (óptimo <94 cm) y en mujeres <88 cm (óptimo <80 cm).
Aumentar el consumo de pescado (más de 2 raciones a la semana, siendo al menos una de ellas de pescado azul), carne magra y lácteos desnatados.
Sustituir las grasas saturadas y trans por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, preferiblemente de origen vegetal y marino. Las grasas deben suponer menos del 30% de las calorías diarias, siendo menos de la tercera parte de éstas saturadas.
Reducir la ingesta de sal a menos de 5 gr al día. Esto es especialmente importante en pacientes hipertensos. Evitar los productos precocinados, que suelen tener altos niveles de sodio y grasas de origen dudoso.
Los pacientes diabéticos deberán mantener una hemoglobina glicada <7% y una glucemia en ayunas <125 mg/dl(1).
El consumo de alcohol debe limitarse a dos vasos al día en hombres (20 gr/día) y a un vaso al día en mujeres (10 gr/día)


La importancia del control de peso y de la dieta ha sido ampliamente demostrada en multitud de estudios1. Como ya hemos dicho antes, las recomendaciones al respecto están resumidas en la tabla 3. La obesidad aumenta la resistencia a la insulina, las cifras de presión arterial, el riesgo de albuminuria, la inflamación sistémica y el estado protrombótico. También se relaciona de forma directa con la dislipemia y con múltiples trastornos cardiovasculares (disfunción endotelial, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus, entre otros)1.


Por otro lado, en todo paciente ingresado por SCA deberá realizarse un despistaje de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), dadas sus implicaciones pronosticas, con el fin de pautar el tratamiento lo antes posible si es necesario1.


Otro de los aspectos a tener en cuenta es recomendar a estos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida la vacunación anual contra la gripe1, dado que la gripe se asocia a un aumento de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.


B. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico que todo paciente debe llevar al alta tras un SCA, salvo excepciones puntuales, se encuentra resumido en la tabla 42-3. En dicha tabla se resumen también los fármacos que puede ser necesario añadir en casos determinados según individualización de la situación de cada paciente.


Tabla 4. Tratamiento farmacológico al alta tras un SCA (2-3)

Tratamiento indispensable salvo excepciones Tratamiento opcional individualizado
Acido acetilsalicílico (AAS) indefinido, generalmente 75-100 mg/día. Desensibilización en caso necesario. Clopidogrel indefinido si esto no fuera posible. Anticoagulación oral añadida si fibrilación auricular en función de CHADS2/CHA2DS2VASc, si protesis mecánicas u otras circunstancias. Individualizar riesgo de sangrado y trombosis para decidir tiempo de triple terapia
Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Duración del tratamiento en función del tipo de SCA, tipo de revascularización y comorbilidad. Deseable 1 año tras IAM añadido a AAS Nitratos con el objetivo de controlar síntomas anginosos si se presentan
Gastroprotección con inhibidor de bomba de protones, individualizando según riesgo de sangrado y tratamiento concomitante.
Betabloqueantes, especialmente si revascularización incompleta y síntomas anginosos, disfunción ventricular con FEVI <35-40% y/o taquicardia sinusal. Calcioantagonistas. Opción en caso de intolerancia a betabloqueantes (especialmente por obstrucción de vía aérea). Precaución si disfunción ventricular. Dihidropiridínicos de acción prolongada sólo en caso de hipertensión o angina.
Estatinas a altas dosis salvo intolerancia significativa (ajuste de dosis). LDL objetivo <70 mg/dl y, si no es posible, al menos lograr una reducción >50%. Colesterol total deseable <170 mg/dl. HDL deseable >40-45 mg/dl Añadir ezetimibe en caso necesario para lograr objetivo LDL
IECAs o bien ARA-II si intolerancia. Es seguro en el evento agudo en casi todos los pacientes. Efecto modesto mas allá de los 30 primeros días. Mantener si FEVI <40%, insuficiencia cardiaca en la fase aguda, HTA y/o diabetes. Controvertido su uso a largo plazo en el resto de pacientes. Antagonistas de la aldosterona: considerar en pacientes con FEVI <40% y además insuficiencia cardiaca o diabetes. Comprobar Cr <2,5 mg/dl en hombres y <2,0 mg/dl en mujeres, con potasio <5 mEq/l

Pie de tabla: SCA: síndrome coronario agudo; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: antagonistas receptores angiotensina II; Cr: creatinina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.


Tratamiento antiagregante. El tratamiento antiagregante constituye una piedra angular en la terapeútica a largo plazo de estos pacientes. Como norma general, salvo contraindicaciones y situaciones especiales, deberá mantenerse una doble antiagregación los doce primeros meses para posteriormente mantener acido acetilsalicílico a dosis bajas de forma indefinida2-3. Mucho se ha avanzado en los últimos años con respecto a la antiagregación plaquetaria, especialmente con la aparición del prasugrel y el ricagrelor (inhibidores también de la P2Y12). Este tema ha sido tratado en capítulos anteriores en profundidad.

Es importante recordar, no obstante, que la interrupción de la doble antiagregación deberá realizarse bajo la supervisión de un cardiólogo y siempre individualizando en cada paciente, incluso cuando tengan lugar complicaciones relacionadas como el sangrado2.


Tratamiento antiisquémico. Los fármacos antiisquémicos disminuyen la demanda de oxigeno miocárdico (disminución de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, reducción de la precarga y/o reducción de la contractilidad miocárdica) o bien aumentan el aporte de oxigeno al miocardio, fundamentalmente logrando vasodilatación coronaria2.

Dentro de este grupo, los betabloqueantes deben ser utilizados con precaución en el evento agudo, como se ha señalado en capítulos anteriores. En el seguimiento a largo plazo su utilidad se centra principalmente en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI <40%), determinados eventos arrítmicos y revascularización incompleta con síntomas anginosos2-3.


Los nitratos, tanto orales como en presentación transdérmica, tienen una indicación a largo plazo centrada en el control de los síntomas anginosos. Es importante considerar los frecuentes efectos secundarios de hipotensión y cefalea y la tolerancia que se desarrolla a medio-largo plazo, que condiciona los regímenes de administración. Siempre que se utilicen habrá que advertir al paciente de la prohibición de uso concomitante con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo), por el alto riesgo de hipotensión severa asociado a vasodilatación severa y aguda2.


Los calcioantagonistas no han demostrado un efecto significativo en prevención secundaria en estos pacientes, incluso en algún estudio se detectó cierto efecto deletéreo. Su uso en este escenario viene condicionado por la comorbilidad del paciente, como puede ser la intención de control de una hipertensión severa, y el control de los síntomas anginosos.


Estatinas. En ausencia de contraindicación, las estatinas deben mantenerse de forma indefinida desde el inicio de la hospitalización, salvo contraindicación, independientemente de los valores de lípidos iniciales. El objetivo de control de LDL debe ser alcanzar valores por debajo de 100 mg/dl, e incluso por debajo de 70 mg/dl en pacientes de más alto riesgo cardiovascular2-3. Y, si esto no es posible, al menos conseguir una reducción con respecto a los valores iniciales superior al 50%1. Un meta-analisis reveló ausencia de beneficio en los cuatro primeros meses de terapia, mientras que en el seguimiento a dos años la reducción en mortalidad fue del 19%2. El beneficio fue mayor al alcanzar el objetivo de 70 mg/dl con respecto al objetivo de 100 mg/dl, sobre todo cuando se empleaban dosis altas de estatinas2.

Seguimiento en Consultas Externas de Cardiología

El seguimiento a largo plazo de estos pacientes será responsabilidad fundamentalmente del médico de familia, especialmente una vez se ha comprobado la estabilidad clínica del paciente en los 3 a 12 meses tras el alta hospitalaria.

En Consultas Externas de Cardiología, no obstante, será necesario realizar una ecocardiografía en aquellos casos en los que el paciente haya sido dado de alta sin ella o bien ante cualquier cambio clínico. Es importante comprobar con qué fracción de eyección queda el paciente tras el mayor o menor grado de remodelado ventricular que tenga lugar, lo que permitirá realizar aproximaciones pronósticas e indicar determinados fármacos como hemos visto en el apartado anterior e incluso el implante de dispositivos en caso de ser necesario (desfibrilador/resincronizador). Será necesario además comprobar la ausencia de insuficiencia mitral, derrame pericárdico, trombos intraventriculares y cualquier otra posible complicación, no siempre directamente relacionadas con el grado de extensión del SCA aunque más frecuentes en los transmurales que han cursado con ascenso del ST y no han sido sometidos a fibrinólisis efectiva o angioplastia primaria2-3.


De igual forma, será necesario titular las dosis de los fármacos prescritos al alta, considerando los objetivos que previamente hemos establecido en relación a las cifras de tensión arterial, niveles de lípidos, hemoglobina glicosilada y frecuencia cardiaca, todo ello en el contexto clínico de la anamnesis realizada al paciente, que debe detectar cualquier tipo de complicación crónica2-3. La función renal debe ser también monitorizada en el seguimiento, con el fin de establecer los tratamientos oportunos y las consideraciones pronósticas derivadas.

Por otro lado, y dado que estos pacientes deben ser sometidos a antiagregación con acido acetilsalicílico de forma indefinida, deberá estudiarse cualquier signo de sangrado crónico, especialmente mediante la detección de anemia. La anemia ha demostrado ser un factor independiente de mal pronóstico a largo plazo y sus causas deben ser diagnosticadas y tratadas.


En cualquier caso, la estrecha colaboración con el médico de familia a largo plazo será fundamental para lograr los objetivos establecidos2 y el mantener o ajustar los tratamientos previamente indicados en el alta de cardiología. No debemos olvidar que el incumplimiento de las recomendaciones siempre está presente como muy bien ha demostrado para España el registro EUROASPIRE III6 así como no alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos al alta. A finales del año 2013 se conocerán los resultados del EUROASPIRE IV que probablemente muestren la mejoría de nuestra práctica clínica en los últimos años.

Papel del Médico de Familia

Al igual que ocurre en las consultas externas de cardiología, el abordaje de la prevención secundaria debe centrarse en controlar adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular (manteniendo los objetivos marcados previamente), insistir en llevar unos hábitos de vida saludables e insistir en el cumplimiento de la medicación pautada. Con respecto a este ultimo punto, un reciente meta-análisis estudió más de 300.000 pacientes en condiciones normales (se excluyeron poblaciones incluidas en ensayos clínicos, con condiciones ideales, no reales). Este estudio ha mostrado que la cumplimentación de la medicación pautada es sorprendentemente baja en estos pacientes, en torno al 57% (IC: 50-64%)7. Y esta baja cumplimentación, además, no se asoció a clases determinadas de fármacos, lo que sugiere que los efectos secundarios no son la causa principal de esta baja adherencia.

Esto tiene un indudable impacto negativo sobre la morbi-mortalidad que sufren estos pacientes, y probablemente la cercanía del Médico de Familia ponga a disposición del sistema y de la sociedad la herramienta ideal para luchar contra esta falta de cumplimentación. La concienciación del paciente con respecto a estos aspectos, fomentando la adherencia al tratamiento y a las medidas pautadas es vital para lograr los objetivos.

Por ultimo, señalar el papel positivo que ha demostrado la implicación de la enfermería en los programas de prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria, en múltiples estudios1. Esta efectividad se explica por mejorar la adherencia al tratamiento y al estilo de vida recomendado a los pacientes mediante vías de actuación variadas (charlas educativas, cuestionarios de adherencia, soporte individualizado para abordar problemas con la medicación,entre otras).

Nuevas investigaciones

En la actualidad se encuentran abiertos muchos frentes en el campo de la investigación sobre prevención secundaria, tanto en la mejora del control de los factores de riesgo clásicos como en nuevas posibles vías de actuación. Sobre estos destacan, por ejemplo, el posible papel de los nuevos anticoagulantes orales y las terapias con células madre para la regeneración del miocardio3. Aunque no podemos extendernos como nos gustaría, sí vamos a mencionar algunos estudios muy recientes, que sólo pueden ser tomados en cuenta como posible fundamento para investigaciones futuras.

Un reciente articulo publicado en JACC8 ha estudiado el posible papel de la colchicina a dosis bajas (0,5 mg/día) añadido a la terapia habitual en pacientes con enfermedad coronaria estable basándose en su papel modulador sobre la actividad leucocitaria. Se trata de un estudio randomizado que incluyó a 532 pacientes y que demostró una disminución significativa de eventos en el seguimiento.

Otro ensayo publicado recientemente en JAMA9 ha estudiado el papel de los complejos multivitamínicos aleatorizado frente a placebo en una población de hombres médicos de Estados Unidos. Con un seguimiento de diez años, los complejos multivitamínicos demostraron no reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. Tampoco lo han demostrado los suplementos con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en un reciente meta-analisis10 si bien la última edición de las guías de practica clínica ya no los recomendaba específicamente en prevención secundaria2-3.

Sin embargo, un reciente trabajo original publicado en Circulation y resultado del análisis de las poblaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND, con más de 30.000 pacientes incluidos, ha demostrado una reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes que siguieron un dieta adecuada cardiosaludable frente a los que no lo hicieron. Todos los pacientes tenían un adecuado tratamiento pautado de prevención secundaria y la reducción de eventos llegó a ser del 35%11.

Bibliografía

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2.- Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:2999-3054.

3.- Steg PG, James SK, Atar D, et al. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619.

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10.- Smith DA. ACP Journal Club. Review: omega-3 polyunsaturated fatty acid supplements do not reduce major cardiovascular events in adults. Ann Intern Med. 2012;157:JC6-5.

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