Rehabilitación Cardiaca

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Dr. Ignacio Sainz Hidalgo
Hospital Virgen del Rocío
Sevilla


Contenido

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los países de desarrollados y la segunda causa de mortalidad hospitalaria. En España las enfermedades cardiovasculares, principal causa de mortalidad, causó 118.327 muertes en 2.011, suponiendo el 30,5% del total de las defunciones . También es la principal causa de ingreso hospitalario. Las enfermedades circulatorias fueron el principal motivo de ingreso en 13 de cada 100 altas hospitalarias en 2011 . La rehabilitación cardiaca (RHC) se considera una intervención coste-efectiva tras un SCA. Los programas de prevención secundaria de RHC, en pacientes con cardiopatía isquémica, realizando un tratamiento integral, consiguen mejorar la calidad de vida, el estado funcional, las hospitalizaciones sucesivas, los gastos sanitarios, el infarto de miocardio recurrente y la mortalidad a largo plazo . La RHC ha demostrado una reducción de mortalidad del 20 al 30% en personas con enfermedad coronaria . Las guías de práctica clínica más recientes sobre prevención secundaria (PS) en enfermedad coronaria establecen como indicación clase I el remitir a un programa de Rehabilitacion Cardíaca y prevención secundaria (RHC/PS) a todos los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, angina estable, insuficiencia cardiaca, o se les ha realizado cirugía de revascularización coronaria o intervencionismo coronario percutáneo . Asimismo, estos programas tienen indicación para pacientes tras cirugía valvular o tras un trasplante cardiaco .



La rehabilitación cardiaca (RC) es un programa estructurado de sesiones basadas en ejercicio, educación para control de la cardiopatía, abordaje psicológico y seguimiento cardiológico para conseguir los objetivos idóneos de prevención cardiovascular (CV). Se han utilizado otras definiciones pero esencialmente consiste el llevar a la excelencia la prevención CV. Sin embargo, de forma distinta a lo que serían programas individualizados, la RC aporta los beneficios de la psicoterapia de grupo que son importante a nivel psíquico para los pacientes. Este factor del asociacionismo de pacientes está cada día más presente en los programas sanitarios, para verificar que calan en el cambio de actitud del sujeto sobre la enfermedad que padece. Ello es más notorio en las enfermedades crónicas que no solo requiere unos cuidados agudos sino cambios de estilos de vida y adaptación de las conductas del paciente y su entorno a las medidas que precisa enfermedades como la enfermedad CV, muy dependiente de los hábitos de vida.

Hay antecedentes del significado de los cuidados postinfarto de los pacientes en la Historia de la Medicina, sobre todo en la prescripción del ejercicio físico. Por citar uno de ellos Stokes escribe el 1855 “hay que educar al paciente poco a poco pero sin pausa hasta el abandono de todos los hábitos perjudiciales. Debe adoptar y seguir programa graduados ejercicios musculares al principio. Después de la repetición de los ejercicios, el paciente podrá hacerlos con placer y provecho, lo que al principio era totalmente imposible, debido a la dificultad de respirar, que este esfuerzo provoca. Este tratamiento es obviamente más adecuado en personas jóvenes que en aquellos de mayor edad. Los síntomas debilidad del corazón desaparecen por la gimnasia o el caminar”1.

Sin embargo, se establecen las bases de esta disciplina de la RC en los años 70, apareciendo los primeros capítulos y libros dedicados a la RC. En 1978 aparece el primer “ Rehabilitation of the Coronary Patient” de Nanette Kass Wenger y Herman y Hellerstein2.

Posteriormente en nuestro país el tratado de Cardiología más utilizado en la década de los años 80, el magnífico libro de J. Willis Hurst dedica por primera vez un capítulo a la RC también escrito por la Dra. Wenger3, donde comenzó mi interés por la RC.

El comienzo de la rehabilitación cardíaca como disciplina en España se centra en las primeras Unidades de Rehabilitación Cardíaca (URC) llevadas por los Dres. Tormo y Maroto en Valencia y Madrid, respectivamente.

Resultados y evolución de la RC

En poco tiempo desde la aparición de los PRC han aparecido estudios que muestran las ventajas de esta terapéutica. Esto ha llevado a su inclusión en los estándares del cuidado cardiológico desde hace años y ha motivado la expansión de los PRC en los países avanzados. En España este crecimiento ha sido más lento, pero progresivo debido a los resultados y convencimiento de la comunidad científica.Según se refrenda en las guías más actualizadas en prevención cardiovascular, como la reciente versión del año 2012 del Quinto Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, todos los pacientes que requieren hospitalización o una intervención invasiva tras un evento isquémico agudo deben participar en un programa de rehabilitación cardiaca para mejorar el pronóstico mediante la modificación de los hábitos de vida y la mejor adherencia al tratamiento4. Se establece con un nivel alto de cumplimiento en otros documentos: la rehabilitación cardiaca tras un evento cardiaco es una recomendación de clase I de ESC, AHA y ACC5,6,7. El grado de recomendación de acudir a un Centro de Rehabilitación Cardiaca (CRC) es IIA, clase B y de nivel fuerte8.

La RC se ha mostrado coste-efectiva tras un SCA; mejora el pronóstico porque reduce el número de hospitalizaciones sucesivas y los gastos sanitarios, a la vez que prolonga la vida. En nuestro país se calculó su coste en 1.996 euros9. El programa de intervenciones se demostró más eficaz por sus efectos positivos en los factores de riesgo y mayor adherencia a la medicación a lo largo del tiempo, con una mejoría significativa en los hábitos de vida (ejercicio, dieta, estrés psicológico y peso corporal). Los resultados indican, además, una reducción de los eventos clínicos: una reducción del 33% (p = 0,02) en las variábles combinadas de mortalidad CV, infarto de miocardio no mortal e ictus; del 36% (p = 0,02) en muerte cardiaca e infarto de miocardio no mortal; del 32% en la tasa total de ictus y del 21% en la mortalidad total, si bien este dato no fue estadísticamente significativo4. Finalmente, las revisiones de la Cochrane Database del 2011 (10) muestran los datos más concluyentes del resultado de la RC.

La RC con ejercicios a plazo medio hasta más largo plazo (es decir, 12 o más meses de seguimiento) es efectiva para reducir la mortalidad global y CV. Parece reducir el riesgo de ingresos hospitalarios a más corto plazo -menos de 12 meses de seguimiento- en pacientes con cardiopatía coronaria. Las pruebas disponibles no demuestran una reducción del riesgo de IM total, injerto de derivación de la arteria coronaria o angioplastia coronaria transluminal percutánea con la RC con ejercicios comparada con la atención habitual con cualquier duración del seguimiento.

Se debe recomendar los PRC con ejercicios en pacientes similares a los incluidos en los ensayos controlados aleatorios, principalmente hombres más jóvenes con menor riesgo con un infarto de miocardio o después de la revascularización.

Es un problema de juicio determinar si las pruebas son suficientes para los grupos subrepresentados, en particular los pacientes con angina de pecho con CC y riego más alto y los que presentan comorbilidades importantes. Al parecer hay poco para elegir entre las intervenciones de RC con ejercicios solos o en combinación con intervenciones psicosociales o educacionales.

Concluye que faltan estudios definitivos de la relación coste-efectividad que comparen estos dos enfoques de la RC con ejercicios, y sería racional utilizar consideraciones de costos para determinar la práctica. Siendo con posterioridad que hace análisis de varios tipos de PRC.

Hace una nueva revisión de los ensayos controlados aleatorios que compararon la RC basada en un centro de atención (por ejemplo, hospital, gimnasio, centro deportivo) con programas domiciliarios, en adultos con infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardiaca o que han sido revascularizados11. Encuentra que los resultados son similares, aunque esta conclusión está restringida a pacientes de bajo riesgo, grupo 1 de RC. No incluye pacientes de ciertos tipos, siendo necesario realizar ensayos comparativos adicionales para evaluar la repercusión relativa de la RC supervisada en un centro versus en el domicilio en pacientes con insuficiencia cardiaca y angina de pecho crónica. Tales estudios necesitan considerar los factores económicos, que deben incluir costos de desplazamiento del paciente, horas de trabajo perdidas, por ejemplo, además los relacionados con los pacientes, incluidos los costos para el sistema de asistencia sanitaria y la calidad de vida relacionada con la salud.

La Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Creación y puesta en marcha de un Centro de Rehabilitación Cardiaca

La RC actualmente se centra en protocolos en el centro y ambulatorios con diverso número de sesiones.La puesta en marcha de estos protocolos en el Sistema Público de Salud o en un Centro de Rehabilitación Cardíaca fuera de la atención del Sistema Nacional de Salud (SNS) no difiere sustancialmente. Hay que tener en cuenta que en nuestro país hay un buen porcentaje de la población que es atendido por mutuas paralelas al SNS, en el caso de entidades como MUFACE o MUJIJU, que también tienen pacientes con cardiopatía, con los mismos derechos, ya que son alternativos al SNS.Así pues, tanto el SNS como entidades privadas deben tener conciertos de asistencia para la RC. Se requiere un gimnasio de al menos unos 30 m2, idealmente de unos 85 m2 de espacio total. En este espacio se incluyen boxes o consultas equipadas, tanto para una asistencia urgente como para labores de oficina y propias. Requiere una zona de sala de espera para los familiares acompañantes. Respecto a materiales, destacan la existencia de bicicletas, cintas ergométricas, con ergómetro para realizar ergometrías graduadas, pre y postprograma. El número ideal va a depender de la capacidad, pero como los grupos tienen una media de 8 a 10 pacientes, al menos son necesarias 4 bicicletas y 4 cintas. Monitores de vigilancia, preferentemente telemétrica12.Material de reanimación cardiopulmonar avanzada. Dependiendo del grupo de riesgo a tratar hace falta la ubicación del gimnasio en un hospital, zona de consultas o centro de salud. Específicamente en el Centro de Salud hay posibilidades de utilizar zonas de fisioterapia o gimnasio de atención al embarazo, si reúnen las características y dimensiones descritas. Hay ya experiencias en este sentido de creación de Centros de RC en ambulatorios y Centros de Salud desde hace años13. Por lo que comentamos, la puesta en marcha de una URC depende de un equipo multidisciplinar que parte de la Cardiología hacia el resto de servicios. La dotación de material no es costosa. En un principio las necesidades de espacio tampoco son importantes, ya que suelen ocupar dos módulos de habitaciones de nuestros hospitales, para ir creciendo posteriormente, ya que el resto (consultas, equipamiento) son comunes a las zonas de Cardiología del hospital.En el caso de la Atención Primaria, ya comentamos la posibilidad de aprovechamiento a tiempo parcial de los espacios destinados a otros fines.Desde el Ministerio de Sanidad se ha insistido en diversos documentos en la necesidad de creación de nuevas URC. Esto ha tenido diverso efecto en las Comunidades Autónomas. En el caso de Andalucía, que es nuestro ámbito de trabajo, se ha apostado fuertemente por esta idea con remisión por parte de los Servicios Centrales de la Consejería de cartas a los Hospitales de la Comunidad instando a poner en marcha las URC14. Esto se vio plasmado en los diversos planes de atención a las cardiopatías15.En el resto de nuestro país la respuesta ha sido variable. Con el apoyo de la administración o sin él se han creado nuevas URC, sobre todo por la ilusión de los profesionales que intervienen. No hay que desdeñar las Asociaciones de Pacientes con Cardiopatías como fuente de interés para crear dichas URC, sin cuyo empuje no hubiera sido posible en muchos casos ponerlas en marcha y mantenerlas16.

Personal del Centro de Rehabilitación Cardiaca

La RC precisa de un equipo multidisciplinar, para tratar aspectos más amplios del individuo enfermo que el propio corazón, como son sus relaciones sociales y laborales, las relaciones con la familia y el entorno, así como aspectos de su personalidad. Por otro lado, el cambio en el estilo de vida y la corrección de los factores de riesgo CV, hacen necesaria una intervención educativa en la que profesionales relacionados con la Cardiología u otras disciplinas tienen una labor específica12.

El entrenamiento físico de una manera aislada no se puede considerar RC ni puede realizarse sin la prescripción de un cardiólogo. La constitución de las URC está en función de las posibilidades, la dotación de personal y los medios del área donde trabajen. La formación que la mayoría de residentes españoles en cardiología obtienen durante su residencia no es la óptima para hacerse cargo de un grupo de RC sin un entrenamiento posterior a la misma. Algo similar ocurre con la formación del resto de los profesionales que participan en ella. En el futuro se establecerán certificaciones que validen a los profesionales relacionados con la RC. Hasta ahora son válidos los "Másteres en Enfermedad Cardiovascular". En breve se establecerá en nuestro país un máster específico en RC.

El personal de los grupos de rehabilitación consta de:

El cardiólogo entrenado en RC es imprescindible; debe ser el director del programa y dentro de sus funciones estarán:

  • Los aspectos administrativos y la coordinación del resto de los miembros.
  • La selección de los pacientes candidatos, así como completar su estudio cardiológico en el caso de que fuese incompleto y establecer el nivel de riesgo.
  • Aplicar el programa adecuado.
  • Realizar las modificaciones del tratamiento médico que se precisen en el curso del programa. Supervisar el ejercicio físico de los pacientes de alto riesgo.
  • Participar en la educación para la modificación del estilo de vida y corrección de los factores de riesgo.
  • Es esencial su presencia a tiempo completo al menos en los PRC de riesgo moderado y alto17.

La enfermera/o, o DUE entrenada en RC, tiene una labor en la educación y corrección de los factores de riesgo:* La consulta de enfermería es un medio para establecer las metas que el paciente debe alcanzar de forma periódica y el medio para aplicar estrategias que consigan cambios en el estilo de vida.

  • Puede detectar la necesidad de consultar con otro especialista y coordinar la asistencia de enfermería intra y extrahospitalaria.
  • Mantendrá al paciente hemodinámicamente controlado durante la monitorización del ejercicio y actuará ante la aparición de angor, arritmias, hipo o hipertensión, síntomas de bajo gasto, intolerancia al esfuerzo, hipoglucemia o parada cardíaca, aplicando los diferentes tratamientos que fueran necesarios.

El médico rehabilitador tiene la función de estudiar el aparato locomotor y de las patologías que interaccionen con éste, para establecer el programa de ejercicios más apropiado para el paciente, así como la terapia ocupacional en manos de su servicio.

La fisioterapeuta, por ser el profesional entrenado en la supervisión de los ejercicios de entrenamiento físico, es el adecuado para hacerlo en pacientes cardiópatas, cuando tiene una formación en RC en la que el ejercicio físico tiene como objetivo primario su efecto cardiológico. También puede intervenir en la terapia ocupacional y administrando consejos ergonómicos.

El psicólogo es el profesional que realiza la valoración diagnóstica utilizando test o cuestionarios psicológicos para evaluar la personalidad del paciente, los síntomas de ansiedad y depresión y alteraciones emocionales. Enseña al paciente técnicas para modificar su conducta y de afrontamiento del estrés, así como entrenamiento en técnicas de relajación. Participa en las charlas psicoeducativas y en los grupos de deshabituación tabáquica, y trata en psicoterapia individual o familiar a aquellos pacientes que lo requieren, colaborando con el psiquiatra en los tratamientos en que ambos están implicados.

El psiquiatra deberá participar en los Programas de Rehabilitación Cardiaca con la valoración psicopatológica de los pacientes, la atención con técnicas psicoterapéuticas a pacientes y familiares, la atención con tratamientos psicofarmacológicos a pacientes, la participación en las actividades educativas de pacientes y familias, la participación en actividades divulgativas y preventivas de la URC y la participación en actividades docentes e investigadoras de la misma18.

El asistente social ayuda a resolver los problemas sociolaborales y administrativos que el paciente puede tener, consiguiendo evitar su interacción con la enfermedad19.

Creemos puede ser necesario la intervención de dietistas para los problemas de obesidad. Aun siendo larga la lista de personas necesarias en una URC, no son todas imprescindibles a tiempo total. Los pilares básicos son el cardiólogo, la fisioterapeuta y enfermera. Para las sesiones de psicoterapia y relajación es necesaria la asistencia semanal del psicólogo o psiquiatra. Para nosotros resultan también imprescindible las sesiones de nutricionistas, elaborando una encuesta dietética, ya que el combate contra la obesidad es muy difícil de ganar.

Protocolos y Fases de la Rehabilitación Cardiaca

Los programas de RC abarcan tradicionalmente tres fases, derivadas de su primera aplicación que fue el síndrome coronario agudo (SCA). Como ya se prescribe RC a otros tipos de pacientes, la mayoría de lo que comentemos va dedicado a las fases II y III.

Fase I u hospitalaria. Está escasamente difundida en nuestro paÍs, aplicándola solo un 60% de los PRC (12). Se realiza a los pacientes durante su ingreso hospitalario, habitualmente por cardiopatía isquémica aguda e incluye movilización precoz, medidas de educación generales y apoyo psicológico.

Fase II o ambulatoria. Es la más extendida y estudiada que el 100 % de los PRC realizan. Se aplica típicamente en los dos o tres primeros meses tras el alta hospitalaria12. Se realiza ambulatoriamente. Consiste en una evaluación cardiológica integral previa a la entrada en el PRC. Incluye un estricto control de factores de riesgo, valoración de la función sistólica ventricular izquierda, presencia de isquemia inducible y riesgo de eventos arrítmicos, para estratificar al paciente. De esta actuación se deriva por un lado la optimización del tratamiento de la patología de cada paciente (desde todos los puntos de vista), y por otro, la estratificación del riesgo de forma individualizada. Incluye una valoración psicológica.Los PRC restablecen en sesiones de 2-3 días por semana, de aproximadamente 60-90 minutos de duración. En total varían según el tipo de paciente entre 8 y 24 sesiones a lo largo de unos 2-3 meses. En algunos casos son aconsejables PRC más largos de 6 meses.Con posterioridad, se aconsejarán programas supervisados para pacientes de alto riesgo que deben realizarse en centros hospitalarios y programas para pacientes de medio y bajo riesgo que podrán realizarse en los centros de atención primaria o incluso de forma no supervisada en pacientes seleccionados.El PRC es multifactorial. Con una duración entre 60 y 90 minutos se distribuyen a un tercio de fisioterapia, otro tercio de ejercicio en bicicleta o cinta y otro tercio para educación y terapia psicológica.Cada sesión incluye ejercicio físico, predominantemente aeróbico, combinado con maniobras de estiramiento, flexibilidad y potenciación muscular suave y progresiva.Ejercicios en bicicleta o cinta ergométrica. La intensidad se determina según los datos de la ergometría y se incrementa en función de la respuesta de cada individuo. Paralelamente se aplican maniobras de intervención psicológica orientadas al control de la ansiedad y depresión y sesiones informativas organizadas en forma de coloquio orientadas a que los pacientes y sus familiares conozcan las diversas facetas de la enfermedad CV. Son unas 8 sesiones que incluyen causa de SCA, estilos de vida, dieta, tabaco, control de lípidos y diabetológico, vida sexual y actividad laboral.Al final de la fase II de la RC se realiza de forma individualizada y conjunta por los miembros que forman el PRC una valoración global de cada paciente que incluye estado clínico, optimización de tratamiento médico y orientación laboral.El equipo humano responsable de los PRC debe adecuarse a las características de cada centro, como comentamos antes.

Fase III. Comprende el resto de la vida del paciente y podrá ser efectuada tanto en centros de RC, clubes coronarios, centros de salud, polideportivos, gimnasios o de forma domiciliaria.Describiendo unn caso tipo de un paciente con SCA que se sometió a ACTP, se comienza la fase II previo calculo de las frecuencias cardiacas de entrenamiento. El protocolo de ejercicio se encuentra individualizado a la patología del paciente. En el caso más habitual del SCA tratado con angioplastia se realiza un test de esfuerzo antes de incluirse en el PRC. En base al cálculo de la frecuencia cardiaca alcanzada en la ergometría se realiza trabajo en bicicleta unos 10-20 latidos por minuto menos de la máxima (habitualmente, unos 130 por minuto). Se respetan fases de calentamiento de 3 minutos y enfriamiento. En pacientes bradicardicos por betabloqueo se emplea para el cálculo de la frecuencia de entrenamiento la fórmula de Karvonen. Se valoran los FRCV predominantes a corregir y se elabora un plan específico. Por medio del Fisioterapeuta se hace una valoración articular para adaptar el ejercicico.

Clasificación en grupos de riesgo para el PRC21

Grupo de bajo riesgo de RC
  • Curso hospitalario sin complicaciones
  • Ausencia de isquemia en el test de esfuerzo
  • Capacidad funcional mayor de 7 METS
  • Ausencia de arritmias ventriculares severas* FE mayor del 50%
Grupo de riesgo intermedio de RC
  • Aparición de angina
  • Defectos reversibles con SPECT de esfuerzo
  • Capacidad funcional entre 5 y 7 METS
  • FE entre 35 y 49 %
Grupo de alto riesgo
  • Reinfarto. ICC intrahospitalaria.
  • Depresión de ST mayor de 2 mm a FC menor de 135 latidos por min.
  • CF menor a 5 METS con o sin isquemia
  • FE menor del 35 %
  • Respuesta hipotensiva al esfuerzo
  • Presencia de arritmias ventriculares malignas

Protocolo de ejercicio

El protocolo de ejercicio se encuentra individualizado a la patología del paciente. En el caso más habitual del SCA tratado con angioplastia se realiza un test de esfuerzo antes de incluirse en el PRC. En base al cálculo de la frecuencia cardiaca alcanzada en la ergometría se realiza trabajo en bicicleta unos 10-20 latidos menos de la máxima. Habitualmente unos 130 por minuto. Se respetan fases de calentamiento de 3 minutos y enfriamiento.Los más frecuente es que los pacientes post SCA estén con un betabloqueo que impide conseguir frecuencias picos o máximas altas en la ergometría. Para ello se emplea la Fórmula de Karnoven En pacientes bradicárdicos por betabloqueo se emplean para el cálculo de la frecuencia de entrenamiento la fórmula de Karvonen20.
FE= (FCM - FC Reposo) X % esf + FC Reposo
Frecuencia de entrenamiento: FE. FCM: Frecuencia máxima en el test ergométrico previo al entrenamiento. FC reposo. Frecuencia cardiaca basal, en reposo. % esfuerzo es al porcentaje que queramos entrenar (60-85 % dependiendo del estadio de la rehabilitacion) . Para su cálculo on-line ver recursos web.

Rehabilitación Cardiaca en otras situaciones. Congénitas, miocardiopatía e hipertensión pulmonar

Si bien es cierto que en los comienzos se contraindicaba la RC en algunas patologías, en la actualidad un PRC adaptado se puede emplear en mejorar caso todo tipo de pacientes. Solo estaría contraindicada en la estenosis aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción, aneurismas disecante o arritmias graves no estables. Hay PRC adaptados al trasplante cardíaco, se ha demostrado el beneficio notorio en la insuficiencia cardíaca. También en patologías de más reciente tratamientos como la hipertensión pulmonar puede tener su papel22. En todos estos casos se requieren PRC adaptados. Los by-pass aorto coronario necesitan de una valoración cuidadosa de la dinámica torácica y cicatriz esternal, siendo la fisioterapia respiratoria esencial. Los enfermos intervenidos de valvulopatías requieren cálculos especificos de la frecuencia cardiaca al estar muchos en fibrilacióna auricular. Los pacientes en insuficiencia cardíaca requieren un programa de 6 meses, muy progresivo con recuperación de masa muscular y movilidad del tren superior. Las cardiopatías congénitas unos programas muy adaptados. Todo ello se nos sale de la extensión de este capítulo. Solamente nos cabe reseñar la importancia de un buen nivel de comprensión y ausencia de demencia significativa como algo imprescindible para seguir un PRC con éxito.

Nuevas fronteras en la Rehabilitación Cardiaca. Telemedicina

La necesidad de expansión de los PRC hacen que se analicen dentro de lo que significa la consecución de los objetivos de prevención cardiovascular en cuanto a menor morbimortalidad. Esto motiva que actualmente se realicen protocolos de RC cortos en aquellos pacientes de bajo riesgo o con problemas de desplazamiento al centro de rehabilitación cardíaca, para conseguir la consecución de los objetivos en prevención secundaria. Por otro lado se ha encontrado escasa asistencia y cumplimiento en los PRC en ciertos subgrupos: mujeres, ancianos, minorías étnicas, por ejemplo. Así en las mujeres que sufren una cardiopatía isquémica su asistencia a los PRC es menor, bien sea por compromisos sociales o familiares, como la baja perspectiva laboral, comorbilidad física o psicológica; hace queabandonen el PRC. Para ello requieren programas más adaptados, que incluyan también mujeres, para que el PRC no sea solo un “club de hombres”, por la diferente prevalencia de cardiopatía isquémica en la mujeres23. Cuando los resultados del PRC en mujeres son iguales a los varones, óptimos si hay asistencia24. En un interés por adaptar los programas, con mejoría de la eficacia se ha analizado nuevos recursos como son los PRC en domicilio con diverso tipo de seguimiento, bien telefónico, por medio de las nuevas técnicas basadas en la web de telemedicina. Esto está despertando un gran interés. Pero estos programas monitorizados a distancia no son la generalidad del tratamiento estandarizado de los pacientes tras su cardiopatía. Presentan varios defectos: Tienen efectividad en el abandono del tabaco y el ejercicio. No tienen efectividad en pacientes con sindrome ansioso-depresivo tan frecuente tras un evento CV. Tampoco tienen efectividad si hay importante deterioro de la función ventricular menor del 25 %, ni en grados avanzados III-IV de la NYHA25.

Bibliografía

1Stokes W. “The Disease of the Heart and the Aorta”. Lindsay and Blakiston. Philadelphia, 1855. p. 373.

2Wenger NK, Hellerstein HK Rehabilitation of the Coronary Patient. John Wiley & Sons Inc Ed. New York 1978.

3Wenger NK en. The Heart Arteries and Veins. Hurst JW. McGraw-Hill Ed. New York 1982. Pag 1149-1158.

4Perk J, De Baker P, Gohlke H et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012; 65(10):937.e1-e66. Pag. 54.

5Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stableangina summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003;107:149-58.

6Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:671-719.

7Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74.

8Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of theEuropean Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:1-17.

9Maroto Montero JM, de Pable Zarzosa C, Morales Durán MD, Artigao Ramírez R. Rev Esp Cardio,1996, 49(10):753-758.

10Heran B, Chen J, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson D, Taylor R. Rehabilitación cardiaca con ejercicios para la cardiopatía coronariaCochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD001800. OI: 10.1002/14651858.CD001800.

11Taylor RS, Hayes D, Jolly K. Home based vs center based cardiac rehabilitation. Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: . The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD007130.

12Márquez-Calderón S, Villegas R, Briones E, Sarmiento V, Reina M, Sáinz Hidalgo I, Velasco JA y Ridocci F. Implantación y características de losprogramas de rehabilitación cardíaca en el Sistema Nacional de Salud español. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):775-82.

13Espinosa JS, De Teresa E, Montañes D, Gómez Doblas JJ. Rehabilitación cardíaca y Atención Primaria. Dirección del Cardiólogo. En: Rehabilitación Cardíaca y Atención Primaria. Espinosa Caliani JS y Bravo Navas JC. Editorial Médica Panamericana. 2000. Pag. 59-78.

14Montero MJ. Consejería de Salud. Parlamento de Andalucía. BOPA nº 126, pag.8193 de la VII Legislatura (25/01/2005)

15Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía 2005-2009. Consejería de Salud. Junta de Andalucia.

16Sainz Ignacio, Espinosa S, Márquez S, Villegas R, Sarmiento V y Briones E. Registro Andaluz de Rehabilitación Cardíaca. Revista Andaluza de Cardiología. Vol 37. num 2. Diciembre 2002. Pag. 171-172.

17Espinosa JS, De Teresa E, Montañes D, Gómez Doblas JJ. Rehabilitación cardíaca en el Centro de Salud. Dirección del cardiólogo. En Rehabilitación Cardíaca y Atención Primaria. Espinosa Caliani JS y Bravo Navas JC. 2ª Edición Editorial Médica Panamericana. 2002. Pag. 61-71.

18Pérez Romero C, Cruzado Alvarez C, Gonzalez Jimenez B et al. RC en el Centro de Salud. Papel de del medico especialista en rehabilitación, fisioterapeuta y DUE. En Rehabilitación Cardíaca y Atención Primaria. Espinosa Caliani JS y Bravo Navas JC. 2ª Edición Editorial Médica Panamericana. 2002. Pag. 89-125.

19Caballero Trigo MA, Moreira Real A, Sainz Hidalgo I. La rehabilitación cardíaca en Atención Primaria. La unidad de Trabajo Social. En Rehabilitación Cardiaca y Atención Primaria. Espinosa Caliani JS y Bravo Navas JC. 2ª Edición Editorial Médica Panamericana. 2002. Pag. 163-174.

20Hamm L, Leon A. Exercise training for the coronary patient En :Wenger NK, Hellerstein HK Rehabilitation of the Coronary Patient. 3th ed.Churchill Livingstome Ed. New York 1992. Pag.378-9.

21Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casasnovas JA, Plaza I, Abadal LT. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca Rev Esp Cardiol. 2000;53:1095-120. - Vol. 53 Núm.08.

22Nagel C, Prange F, Guth S et al. Exercise training improves exercise capacity and quality of life in patients with inoperable or residual chronic tromboembolic pulmonary hypertension. Plos One 2012;7:e41603.

23Birna Bjarnason-Wehrensa, Grande G, Loewel H et al. Gender-specific issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic heart disease need specially tailored programmes? European Journal of Preventive Cardiology April 2007 vol. 14 no. 2 163-171.

24Recio A, Chaparro M, Fernández A, Pavón R, Sainz I, PastorL. Beneficios de un programa de rehabilitación cardíaca en las mujeres que han sufrido un infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol 2003, 56 (Supl 2), pag 78.

25Koudi A, Deligiannis A. Efficacy of telemonitoring service in cardiac rehabilitation programs in public gyms. Clin Rehabilitation 2006;20:1100-1104.

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