Aspectos laborales y médico-legales

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Dra. Inés Pérez Leal

Contenido

Introducción

Las Enfermedades Cardiovasculares son una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestra sociedad, siendo responsables del 45% de las muertes en España. Representan la tercera causa de muertes entre los 15 y 44 de edad y la primera a partir de los 45 años en la población laboral 1. Además se encuentran entre las primeras causas de Incapacidad Laboral Temporal (IT). En España se registra cada año 23.000 bajas laborales por Enfermedad Cardiovascular2. Siendo la causa más frecuente de IT tras la Lumbalgia y la Depresión., con un total de 98.639 jornadas laborales perdidas y así como también responsable de un alto número de Incapacidades Laborales Permanentes (IP), generando todo ello un importante gasto económico3.

Nuestro Sistema Social persigue la mejora de la calidad de vida de los pacientes y la readaptación del cardiópata solo se considera completa cuando este se reincorpora a sus quehaceres habituales. Una de las consecuencias más notables de los avances que se han experimentado en el tratamiento integral de los pacientes que sufren un Síndrome Coronario Agudo (SCA) es que se consigue la recuperación de la capacidad funcional en la mayoría de los pacientes, así como mejora la percepción del control emocional, de la capacidad física y de la capacidad para volver al trabajo del paciente, lo que conlleva la posibilidad de reincorporación laboral en la mayoría de los casos4.

Los datos de reincorporación laboral tras un SCA varían mucho de unos países a otros e incluso mucho dentro de un mismo país pues varían entre las diferentes comunidades autónomas. El conocimiento y la actuación sobre los factores o elementos que influyen en la reincorporación laboral tras un Síndrome Coronario Agudo (SCA) debieran permitir favorecerla, interviniendo sobre algunos de ellos, o al menos no prolongar innecesariamente situaciones provisionales como es la Incapacidad Temporal5. Se han realizado numerosos estudios a nivel internacional como nacional, que demuestran que existen una serie de factores que influyen en la reincorporación laboral. Esta no solo va a depender de la gravedad de la patología cardiaca (extensión del SCA, localización, existencia de angina de pecho post-SCA), sino que también va a estar influenciada por factores individuales (edad, clase educacional…), factores psicológicos (ansiedad, depresión, pesimismo…), factores sociales (sistema de protección social, protección familiar…) y factores laborales propiamente dichos (categoría profesional. satisfacción laboral, trabajo de esfuerzo excesivo…).6

En diferentes estudios realizados en nuestro país se concluye que tienen menos probabilidades de reincorporación al trabajo los pacientes de más edad, con menor categoría profesional pertenecientes al sector agrícola e industrial y sin antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica7. Recientemente se ha publicado un artículo en la Revista Española de Cardiología que trata sobre la reincorporación laboral tras un Programa de Rehabilitación Cardiaca el cual concluye que la reincorporación se relaciona más con el tipo de trabajo que con los factores cardiológicos o psicológicos8.

Es el Médico del Trabajo quien ha de establecer la actitud a los Riesgos de la profesión que el trabajador va a desarrollar previa evaluación del Servicio de Prevención. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (ley 31/1995)9 establece que deben de realizarse reconocimientos médicos al inicio de la contratación, así como tras la reincorporación laboral tras una baja médica prolongada. Y se hará el reconocimiento médico según unos Protocolos Específicos de Riesgo. Si bien estos exámenes no son obligatorios, excepto para profesiones en las que así este determinado en las que se pone en riesgo la salud del trabajador y la de terceras personas o exista riesgo de enfermedad profesional o sea establecido en sus convenios colectivos. De este modo si una persona sufre una cardiopatía, se le someterá a un examen que finalizara con la calificación de Apto, no Apto o Apto con Restricciones al que se le podría proponer la posibilidad de Cambio de Puesto de Trabajo si este existiera en la Empresa (Art.22 de LPRL)10. En el caso de obtener esta última calificación el Convenio de cada sector ha de contemplar su reubicación o cambio de puesto de trabajo y en el caso de obtener un no Apto, se le tramitara al trabajador un Expediente para la obtención de la Incapacidad Laboral.

La ley de Prevención de Riesgos Laborales contempla unos Protocolos establecidos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que fija la periodicidad de los reconocimientos médicos en función del riesgo que existe en el trabajo y de los resultados obtenidos tras el examen de cada trabajador. Es labor de los Médicos de vigilancia de la salud valorar la función cardiovascular, para ver si es adecuada para el riesgo específico al que está sometido el trabajador.

Para facilitar la reincorporación laboral sería conveniente contar con una correcta coordinación entre los Servicios de Prevención, el Sistema Público de Salud y los Equipos de Valoración de las Incapacidades Laborales del Ministerio de Empleo y Seguridad Social (EVIS).

Es importante que los médicos asistenciales estén informados sobre las repercusiones legales, sociales y económicas de las discapacidades producidas por las enfermedades crónicas. Un informe médico adecuadamente redactado por el cardiólogo, internista o el médico de atención primaria en su caso, donde se reflejen la etiología, el diagnostico, el pronóstico y las posibilidades terapéuticas asociadas a la enfermedad del paciente pueden ser un elemento de juicio fundamental a aportar para la valoración del medico Inspector del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

Fundamentos legales de la cobertura sociolaboral del sistema de seguridad social

El artículo 41 de la Constitución Española establece que la Administración del Estado establecerá un Sistema Público de cobertura sanitaria y sociolaboral: el Régimen de la Seguridad Social. Este régimen será el responsable de que los ciudadanos se les garanticen las prestaciones asistenciales, económicas y sociales en el caso de sufrir una enfermedad.

Para el desarrollo de este mandato constitucional se crea la Ley General de la Seguridad Social 11, que establece los criterios y los mecanismos para la obtención de las ayudas ante las situaciones creadas por la Invalidez o Incapacidad Laboral, Jubilación y otras acciones protectoras tanto en el Sistema Contributivo como en el no Contributivo.

Los agentes que intervienen en la gestión de las Prestaciones de la Seguridad Social en nuestro país, son: El Estado, que a través del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), es el encargado del reconocimiento de la concesión y del pago de las pensiones y subsidios por incapacidad laboral. Las Comunidades Autónomas, a través de las Inspecciones Medicas que pueden hacer propuestas de Incapacidad laboral permanente dirigidas al INSS, y tienen las competencias para la concesión de las prestaciones no contributivas. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, que colaboran en la gestión en relación con las contingencias comunes y profesionales por accidente de trabajo y enfermedades profesionales.12

En el Sistema Contributivo de la Seguridad Social se define y regula tanto las prestaciones de la Incapacidad Temporal como la de la Permanente.

La Incapacidad laboral temporal

En España la regulación normativa de la Incapacidad Laboral viene desarrollada por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que en su última edición actualizada del 13 de Diciembre del 2012, en el artículo 128.1.a, establece el concepto de Incapacidad Temporal (IT):

Tendrán la consideración de situaciones determinantes de Incapacidad Temporal (IT), las debidas a enfermedad común o profesional y accidentes, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y este impedido para el trabajo, con una duración máxima de 365 días, prorrogables por otros 180 días cuando se presume que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. Agotado el plazo de duración de 365 días, el INSS, es el único competente para actuar en las situaciones de IT. De igual modo, el INSS es el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de IT cuando aquella se produzca en un plazo de 180 días posteriores al alta médica por la misma o similar patología.

El parte médico de baja laboral, es el único documento oficial que justifica un proceso de IT y este será expedido por el médico de Atención primaria del Servicio Público de Salud, que haya realizado el reconocimiento médico o por los Servicios Médicos de la Mutuas de Accidentes de Trabajo, cuando la causa de la baja médica sea debida a un accidente de trabajo y el trabajador preste sus servicios con una empresa que tiene concertado la protección de las contingencias con una Mutua.

La Incapacidad Laboral Permanente

Es aquella situación del trabajador que después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta medicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Artículo 136 la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).

El grado de Incapacidad Laboral reconocido depende del mayor o menor menoscabo que la enfermedad haya producido en la salud del trabajador.

Tipos de prestaciones por incapacidad permanente y su cuantía

El Sistema de Seguridad Social Español establece 4 grados de Incapacidad Permanente, Artículo 137 del TRLGSS.

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  1. Incapacidad Permanente Parcial para la profesión habitual: es aquella que sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.
  2. Incapacidad Permanente Total para su profesión habitual: Es la que inhabilita al trabajador para la realización de todas o de las tareas fundamentales de dicha profesión, siempre que se pueda dedicar a otra distinta.
  3. Incapacidad Permanente Absoluta para todo tipo de trabajo: Es la que inhabilita al trabajador para la realización de cualquier profesión u oficio.
  4. Gran Invalidez: Es la situación del trabajador afecto de una Incapacidad Permanente y que como consecuencia de las perdidas anatómicas o funcionales sufridas, necesita la ayuda o asistencia de otra persona para los actos más esenciales y básicos de la vida diaria, como son el vestirse, desplazarse, comer y análogos.

La Ley 42/94 establece que el INSS asumirá la gestión de la Incapacidad Permanente (IP) en todos sus trámites y el RD 1300/95 desarrol la dicha ley y crea los EVIS, como un órgano colegiado integrado en el INSS, de carácter multidisciplinar, encargado de emitir los Dictámenes –Propuesta en materia de IP ante el Director Provincial del INSS para su resolución.

Adscritas a las EVIS, están las Unidades Medicas de Valoración que son las unidades médicas de apoyo a las EVIS que están constituidas por Médicos Inspectores, pertenecientes al Cuerpo de Inspectores de la Administración de la Seguridad Social, que están adscritos al Ministerio de Empleo y Seguridad Social a través de las Direcciones Provinciales del INSS.

El procedimiento para el reconocimiento de las prestaciones de incapacidad laboral permanente

Se realizará según lo dispuesto en la Orden del 18/1/96 que desarrolla el RD 1300/95. Siendo competentes las Direcciones Provinciales del INSS donde tenga su domicilio el interesado o aquella donde acredite sus últimas cotizaciones.

El procedimiento se puede iniciar:

  1. De Oficio por la Dirección Provincial de INSS: a) por propia iniciativa. b) Por extinción de la situación de IT por el trascurso del plazo máximo. c) Por petición de la Inspección de Trabajo. d) por petición del Servicio Público de Salud.
  2. Por solicitud del paciente, en los modelos normalizados.
  3. A solicitud de las Entidades colaboradoras (Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) y Empresas Colaboradoras), únicamente en el caso de las contingencias profesionales.

El interesado recibe en su domicilio o en el del abogado la Resolución Administrativa, en la que se le reconoce o se le deniega la prestación de Incapacidad Permanente o bien se indica la prórroga de la situación de Incapacidad Temporal hasta un máximo de 30 meses por no existir todavía estabilidad lesional y no estar agotadas las posibilidades terapéuticas. Si La Administración ha denegado la Incapacidad Permanente (IP) y no ha establecido una prórroga de la Incapacidad Temporal (IT), el paciente debe de reincorporarse en el plazo marcado a su puesto de trabajo.

Ante la disconformidad del paciente con la Resolución del INSS el paciente puede efectuar reclamación previa y en caso de no ser estimada recurrir a la vía judicial ante el Juzgado de lo Social.

La revisión de grado

Los grados de Incapacidad Permanente siempre son revisables (art. 143 de la TRLGSS) pudiendo realizarse su revisión si las circunstancias de la enfermedad han variado en tanto el incapacitado no haya cumplido la edad establecida para acceder a la pensión de jubilación, por algunas de las siguientes causas: agravación o mejoría de las lesiones o dolencias que produjeron el estado de invalidez o por error diagnóstico.

En los casos de que se prevea y así se exprese en la Resolución, de posible mejoría se incluirá el párrafo con reserva del puesto de trabajo, por un periodo máximo de 2 años según contemplado en el Estatuto de los Trabajadores (art. 48)15.

Criterios de valoración para la incapacidad laboral permanente por cardiopatía isquémica

La indudable importancia económica y social que dentro de la acción protectora del Sistema de la Seguridad Social tienen las prestaciones de Incapacidad Laboral, hacen necesario la unificación de criterios en la toma de decisiones que permita un acceso de los ciudadanos a dichas prestaciones con preservación de los principios de equidad y seguridad jurídica, de tal forma que ante situaciones similares se tomen las mismas Resoluciones.16


Por lo que la elaboración de Protocolos por consenso entre Especialistas Clínicos de las Sociedades Científicas (Sociedad Española de Cardiología) y los Médicos Inspectores de la Seguridad Social17, que se basen en determinaciones objetivas y permitan decidir sobre la capacidad laboral de los trabajadores, contribuirá a la mayor equidad de las prestaciones de Incapacidad Laboral.


Para la valoración de estas limitaciones orgánicas y funcionales y con el fin de unificar los criterios se elaboro el MANUAL DE ACTUACION DE LOS MEDICOS DEL INSS (última edición 2013) basado en la Clasificación Internacional de Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) . También se utilizan como otros criterios orientativos las Guías de Valoración del Menoscabo Permanente basadas en las tablas AMA19.

Criterios de valoración funcional de la capacidad laboral en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA)

La evaluación de los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un asunto complejo20 que va a depender por un lado del grado de afectación funcional del paciente y de su pronóstico (determinado por la función cardiaca, la extensión de la enfermedad coronaria, la posible isquemia residual y el riesgo de arritmia) y por otro, del tipo de la actividad laboral que desempeñe.

Así podemos decir que desde el punto de vista laboral, el grado de Incapacidad esta en intima relación con la actividad que el trabajador desarrolle en su puesto de trabajo. De aquí nace el concepto jurídico de “Profesiograma”, como aquel conjunto de actividades físicas y/o psíquicas que concurren en una determinada profesión. El reconocimiento de una Invalidez o Incapacidad Laboral, así como el grado de esta, por parte de la Seguridad Social va a depender de la relación entre las limitaciones o discapacidad que presenta el paciente y las tareas que tiene que desarrollar en su puesto de trabajo, reflejado en su Profesiograma.

La aptitud para la realización de una determinada actividad laboral va a depender de:

1.-El pronóstico y la capacidad funcional del paciente. Esta capacidad está influida, por los siguientes factores:

  • La Funcionalidad Cardiaca, evaluada por dos parámetros:
  • Función ventricular izquierda: El método para evaluarla más accesible y utilizado es la Fracción de Eyección medida por Ecocardiografía, Ventriculografía Isotópica o con contraste o por Resonancia Magnética Cardiaca.
  • Capacidad Funcional (expresada en METS), medida por la Prueba de Esfuerzo (mejor si es con consumo de oxigeno).
  • La Extensión de la Enfermedad Coronaria, que puede ser valorada mediante el uso de:
  • Ecocardiografía y/o Cardio-Resonancia (detectar alteraciones segmentarias de la contractilidad).
  • Exploraciones Isotópicas (permiten evidenciar alteraciones de la perfusión).
  • Coronariografía o Tomografía Computarizada cardiaca por Multidetectores: nos permitirá evaluar el nivel de afectación de las distintas arterias coronarias).
  • La posible Isquemia residual y su magnitud: Los métodos de valoración de isquemia más utilizados en la actualidad son:
  • La Ergometría. Eco de Estrés y los Métodos de Perfusión Miocárdica con Talio-201 o compuestos Tecneciados durante el ejercicio o con Dipiridamol, que mejoran la sensibilidad de la prueba, también puede ser utilizada la Resonancia de Estrés.
  • Estratificación del riesgo del paciente de sufrir un nuevo evento coronario agudo. La valoración clínica, la respuesta a la prueba de estrés, la cuantificación de la función ventricular y el grado de Cardiopatía Isquémica son los datos clave para la estratificación del Riesgo de un paciente.
  • Grupo I: Riesgo bajo
  • Prueba de Esfuerzo (PE): clínica y eléctricamente negativa.
  • Capacidad Funcional (CF): > 7METS (grupo funcional I).
  • Fracción de eyección (FE) ≥ 50%).
  • Ausencia de Arritmias severas fuera de la fase aguda.
  • Grupo II: Riesgo medio
  • PE: clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto.
  • CF: entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II).
  • FE entre 36% - 49%.
  • Ausencia de Arritmias severas fuera de la fase aguda.
  • Grupo III: Riesgo alto (presenta cualquiera de los siguientes)
  • PE: clínica y eléctricamente positiva precoz.
  • CF: < 5 METS (grupo funcional III).
  • FE = < 35%.
  • Presencia de Arritmias severas fuera de la fase aguda.
  • Respuesta hipotensiva a la PE.
  • Paciente con Enfermedad Coronaria severa no revascularizable.
  • Posibilidades de Revascularización y resultados obtenidos. Intervenciones Coronarias Percutáneas: pueden ser consideradas como un elemento básico para la revascularización inicial de los pacientes SCASEST y con cardiopatía isquémica estable.

2.-Los Requerimientos Energéticos del puesto de trabajo.

La legislación española en materia de valoración de Incapacidades en el Sistema de Seguridad Social establece que en la calificación de la incapacidad, en sus distintas modalidades, quede determinada la profesión del trabajador.

En este contexto el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ha elaborado una Guía de Valoración Profesional22 , en la que se proporciona información completa y actualizada sobre el conjunto de profesiones más frecuentes en el mercado laboral español y se establecen las aptitudes o facultades psicofísicas que debe poseer un trabajador para realizar una profesión determinada incluyendo entre otros aspectos la valoración del consumo energético o consumo de oxígeno derivado de las tareas de la categoría profesional o del puesto de trabajo. Teniendo en cuenta el límite de gasto energético y la capacidad de trabajo físico, se han fijado los METS equivalentes al consumo de O2/gasto energético, según el metabolismo requerido para cada profesión. Las principales fuentes para establecer los grupos han sido la tabla de Astrand modificada 23,24 , y la NTP 323 del INSHT25 , basada en la Norma ISO 899626.

Por tanto, la carga física, viene determinada por el consumo energético que requiere la ejecución del trabajo durante una jornada normalizada de 8 horas.

Un modo adecuado de manejar la capacidad física es medir este consumo de oxígeno en METS y comparar estos valores con actividades ocupacionales y recreativas (Tablas de Requerimientos Energéticos para distintas actividades) . Así el riesgo para pacientes isquémicos al desarrollar actividades puede determinarse por la siguiente relación:

METS máx. requerido para la tarea x 100

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METS máx. obtenidos en la prueba de esfuerzo

Bajo riesgo………………………… < 50%

Riego moderado………………… 50-80%

Alto riesgo…………………………. >80%

En general, tomaremos como referencia al hacer las recomendaciones sobre qué actividades pueden realizar los pacientes isquémicos, el 80% de los METS máximos en la prueba de esfuerzo (“margen de seguridad” para que la actividad se desarrolle con un riesgo moderado), en las actividades que se realizan esfuerzos físicos de forma no continuada. Las circunstancias ambientales, climáticas, geográficas y personales pueden modificar el ejercicio físico con variaciones de hasta el 32% del consumo de oxígeno y la capacidad funcional del sujeto por tanto, en los casos en los que la actividad laboral se desarrolle en condiciones desfavorables y en aquellos en los que el esfuerzo físico deba ser continuado y con FE < 35%, tomaremos como referencia el 50% de los METS máx. En la prueba de esfuerzo, aunque siempre sería recomendable disponer de una ergometría con consumo de oxígeno28.

Costes metabólicos de actividades ocupacionales

Modificado de Tablas de requerimientos energéticos para distintas actividades.25

Actividad METS del puesto de trabajo VO2 (ml/kg/min)
Sentado: trabajo liviano o moderado
Sentado escribiendo 1.5 5,25
Conducir un automóvil 1.5 5.25
Uso herramientas manuales, trabajos liviano de ensamblado 1.8 6.30
Conducción de un camión 1.8 6.30
Accionando palancas pesadas 2.0 7.00
Uso de cortadora de césped 2.5 8.75
Operador de grúas 2.5 8.75
Uso de camión-remolque (con subida-bajada frecuente y trabajo con los brazos). 3.0 10.5
De pie: trabajo moderado
De pie tranquilo, ensamblando piezas en maquina medianamente liviana donde la velocidad no es factor importante. 2.5 8.75
De pie: ej. barra bar. 2.5 8.75
Uso de herramientas manuales (operador de gasolineras, trabajos de montaje…) 2.7 9.45
Limpiando (pisos, paredes, autos, ventanas…) 2.7 9.45
Ensamblando-reparando piezas de maquinaria pesada 3.0 10.5
Soldadura liviana 3.0 10.5
Reposición de estanterías con objetos pequeños-medianos 3.0 10.5
Pulir pisos con pulidora eléctrica 3.0 10.5
Trabajo de portero 3.0 10.5
Arrodillándose para hacer trabajo liviano 3.0 10.5
Ensamblando piezas en línea de montaje a velocidad 500 veces/día 3.5 12.25
Línea de montaje con elevación de piezas de menos de 20 Kg durante unos segundos, cada 5 minutos 3.5 12.25
Ídem con piezas mayores de 20 Kg. 4.0 14.0
Girando manivelas, grandes palancas, enganche remolques 3.5 12.25
Enrollando, tirando de cables 3.5 12.25
Trabajos de albañilería, pintura, empapelado 4.0 14.0
Caminando: trabajo moderado
Caminando a 5 Km./hora 3.0 10.5
Caminando a 6 Km./hora 4.0 14.0
Llevando bandejas-platos 4.2 14.70
De pie y/o caminando: trabajo de brazos pesado
Levantando y transportando objetos (9-20 Kg.) 4.5 15.75
Levantando y transportando objetos (20-29 Kg.) 6.0 21.0
Levantando y transportando objetos (30-38 Kg.) 7.5 26.25
Levantando y transportando objetos (39-45 Kg.) 8.5 29.75
Herramientas/martillos neumáticos 6.0 21.0
Pala, pico 8.0 28.0
Moviéndose, empujando objetos pesados de más de 35 Kg. 8.0 28.0
Empujar una carreta cargada con menos de 35 Kg. 4.2 14.70
Empujar una carreta cargada con más de 35 Kg. 4.5 15.75
Pintura interior, azulejado 4.0 14.0
Obras en interior de una casa 4.5 15.75
Cavando 5.0 17.5
Remodelación en exteriores 6.0 21.0
Trabajos industriales pesados: carpintería… 5.0 17.5

Conjunto mínimo básico de datos para la determinación de la capacidad sociolaboral de un paciente con cardiopatía isquémica

1. PRONÓSTICO/CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTEA.
A. FUNCIONALIDAD CARDIACA
  • FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR
  • CAPACIDAD FUNCIONAL
  • ECOCARDIOGRAFIA
  • VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA
  • CARDIORESONANCIA
  • ERGOMETRÍA
  • ECO ESTRÉS
B. EXTENSIÓN ENFERMEDAD CORONARIA
  • ALTERACIONES SEGMENTARAS CONTRACTILIDAD
  • ECOCARDIOGRAFÍA
  • ECO ESTRÉS
  • ALTERACIONES PERFUSION
  • EXPLORACIONES ISOTÓPICAS
  • RMN ESTRÉS
  • AFECTACION A. CORONARIAS
  • CORONARIOGRAFÍA
C. EXTENSIÓN ENFERMEDAD CORONARIA
POSITIVIDAD CLÍNICA/ELECTRICA
  • ERGOMETRÍA
  • PERFUSION MIOCARDICA
  • ECO ESTRÉS
  • TALIO/TECNECIO CON EJERCICIO O DIPIRIDAMOL
D. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE NUEVOS EVENTOS CORONARIOS
BAJO
  • PRUEBA ESFUERZO (PE): NEGATIVACAPACIDAD FUNCIONAL (CF): > 7METSFR. EYECCIÓN (FE): > 50%
  • AUSENCIA DE ARRITMIAS SEVERAS FUERA FASE AGUDA
MEDIO
  • PE: CLINICA O ELECTRICAMENTE POSITIVA A PARTIR DEL 5º MINUTO
  • CF: 5-6.9 METS
  • FE: 36-49%
  • AUSENCIA DE ARRITMIAS SEVERAS FUERA DE FASE AGUDA


ALTO
  • PE: CLINICA Y ELECTRICAMENTE POSITIVA PRECOZ O RESPUESTA HIPOTENSIVA
  • CF< 5 METS
  • FE < 35%
  • PRESENCIA DE ARRITMIAS SEVERAS FUERA DE FASE AGUDA
  • NO REVASCULARIZABLE


E. POSIBILIDADES DE REVASCULARIZACION
  • INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS
  • CIRUGIA BY-PASS
2. REQUERIMIETOS ENERGÉTICOS DEL PUESTO DE TRABAJO
LIGERO <2 METS
MODERADO 2-4- METS
PESADO 5-6- METS
MUY PESADO 7-8 METS
EXTENUANTE > 8 METS
Criterios médicos

Se tendrán en cuenta:

  • El Tipo de Síndrome Coronario Agudo (SCA) y su severidad: (vasos afectados; Complicaciones durante la hospitalización y/o la Rehabilitación)
  • La persistencia o no de Angina (grado de severidad)
  • La Funcionalidad Cardiaca mediante 2 parámetros
  • Fracción de eyección (función sistólica), mediante ecocardiografía o ventriculografía isotópica
  • La Capacidad Funcional (CF), mediante la realización de Ergometría o Prueba de Esfuerzo
  • La extensión de la Enfermedad Coronaria, mediante Ecocardiografía, Exploraciones Isotópicas, Coronariografía o Angio-TAC Coronario
  • Posible isquemia residual y su magnitud mediante Ergometría, Ecocardiografía de Estrés o Exploraciones Isotópicas
  • Si la revascularización ha sido completa.
  • El pronóstico (Estratificación de Riesgo)
  • Otros Factores Pronósticos: Edad, Infartos previos, Co-morbilidad.
Criterios no médicos

Se tendrá en cuenta:

  • Ocupación Laboral (considerar los Requerimientos energéticos de las actividades a desarrolla y las Condiciones Laborales)
  • La legislación específica de cada actividad (reglamento de conductores, permisos de embarque…)
  • Si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad sobre terceros.
Otras consideraciones en relación con las condiciones laborales
Criterios de valoración funcional para la incapacidad laboral permanente por cardiopatía isquémica
  • Tener en cuenta que determinadas recomendaciones de tipo preventivo y de estilo de vida que se suelen realizar desde los Servicios Clínicos, como por ejemplo” evitar esfuerzos violentos, cambios bruscos de temperatura, estrés emocional intenso, control de los factores de riesgo cardiovascular, etc.”, no implican por sí mismas la prohibición de actividades laborales, sino que van orientadas a actividades de prevención secundaria que incluyen actuaciones en el campo físico, psicológico, laboral y social en pacientes que han superado la fase de convalecencia, encontrándose de nuevo en el ambiente sociolaboral previo, donde es necesario que mantenga los hábitos de vida saludable que posibiliten la recuperación de su condición física y mejoren su capacidad funcional, mejorando su calidad de vida.21,29
  • En relación con los Riesgos Psicosociales (el Estrés), tanto las Estrategias Comunitarias y Española de Salud y Seguridad en el Trabajo 2007-2012, han expresado la necesidad de diseñar y poner en práctica herramientas útiles para prevenirlos, reducirlos o eliminarlos, desarrollando técnicas de afrontamiento tanto colectivas como individuales.30,31,32
  • Las jornadas de trabajo de un paciente cardiovascular deben de ser de un máximo de 8 horas. Tampoco son recomendables los cambios de turno, en especial los Nocturnos, ya que estas variaciones de horarios obligan a realizar ajustes a diferentes niveles (físicos y mentales) que pueden interferir en el tratamiento o toma de medicación.33,34
  • Así como tampoco debe de exponerse el paciente a determinadas sustancias tóxicas que puedan afectar negativamente a la evolución de su cardiopatía, así es el caso del disulfuro de carbono, monóxido de carbono, cloruro de metileno, nitratos, cadmio, arsénico, fluorocarbonados e hidrocarburos clorados.

Plazos recomendados para la reincorporación laboral

La prescripción del regreso a la actividad laboral puede ser ponderada dependiendo de variables del paciente, de la evolución de la enfermedad, de la realización o no de revascularización y el tipo de revascularización en su caso y del tipo de trabajo tales como: edad, criterios de gravedad, factores psicológicos…

Como normal general y ante procesos cuya evolución haya sido favorable y se cumplan el resto de requisitos que se expondrán en los grupos funcionales orientativos, se recomiendan los siguientes plazos:

La Guía de Práctica clínica SEC SCASEST 2008 propone:

En las primeras 4 a 7 semanas después del alta hospitalaria se efectuara una Ergometría o prueba de esfuerzo.36,37


Según los resultados de la misma, como normal general, la actividad física podría reanudarse al 50% de la capacidad máxima de ejercicio expresada como equivalentes metabólicos (METS) y aumentarse de forma progresiva gradualmente en el tiempo. Además teniendo en cuenta la estratificación de riesgo expuesta anteriormente se podrá realizar una actividad laboral siguiendo las siguientes recomendaciones:20


  • Los Pacientes de Bajo Riesgo: en general pueden desarrollar la mayoría de las actividades laborales, sin superar inicialmente el 50% de la capacidad máxima de ejercicio, y puede aumentar de forma progresiva hasta el 80% de esta, si no aparecen complicaciones.
  • Los Pacientes de Riesgo Intermedio: pueden iniciar actividades laborales que no superen el 50% de la capacidad máxima de ejercicio, incluyéndose trabajos manuales estáticos.
  • Los Pacientes de Alto Riesgo: podrían realizar trabajos sedentarios si su capacidad de ejercicio superase los 4 METS sin síntomas.


También pueden resultarnos útiles los criterios seguidos en otros países de nuestro entorno como el caso de Francia. ,

Revascularización coronaria:(Pacientes Estables y tras SCA de Bajo Riesgo)

  • Modificado de los criterios seguidos por la Seguridad Social Francesa (Securité Sociale l´Assurance maladie).

TIPO DE TRABAJO(Requerimientos del puesto de trabajo según la Guía de Valoración Profesional de INSS)

Tiempo recomendado hasta la reincorporación laboral
Intervencionismo coronario percutáneo By-pass aortocoronario
Carga física o manejo de cargas grado 1 LIGERO (peso de la carga < 3Kg) 28 días 42 días
Carga física o manejo de cargas grado 2 MODERADO (peso de la carga de 3-15 Kg en menos del 40% del tiempo de trabajo) 35 días 56 días
Carga física o manejo de cargas grado 3 ELEVADO (pesos de 3-15 Kg más del 40% de la jornada o de 16-25 Kg menos del 20% de la misma) 42 días 70 días
Carga física o manejo de cargas grado 4 MUY ELEVADO (pesos de 16-25 Kg > 20% de la jornada o manejo de cargas superiores a 25 Kg) 60 días 90 días

Grupos funcionales orientativos del manual de actuación de los médicos del INSS 2013

Con el fin de mantener la máxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la Organización Mundial de la Salud, clasificación CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiológicas de los sistemas corporales21:

  • Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE
  • Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa
  • Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular
  • Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante
  • Grado 4: Deficiencia SEVERA.

GRADO FUNCIONAL 0

  • Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía isquémica por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está totalmente asintomático.
  • Y además: Puede requerir sólo tratamiento médico, sin haber sido sometido a ninguna cirugía o angioplastia para permanecer asintomático. Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando más de 7.1 mets o con VO2 pico > a 25 ml/Kg/min.

Orientación sobre conclusiones: No se objetivan disfunciones que supongan restricción en la capacidad laboral, en general.

GRADO FUNCIONAL 1

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía isquémica por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación está asintomático o con síntomas grado 1 (comprobados por Ergometría).

En los pacientes con ergometrías negativas y no concluyentes, con independencia de que desde el punto de vista clínico puedan requerir nuevas exploraciones, desde el punto de vista funcional, si cumplen los siguientes requisitos, también quedarán encuadradas en este grupo. En las ergometrías positivas a alta carga, sería conveniente completar el estudio para descartar isquemia residual, porque en caso de la existencia de esta y no ser corregible, pasaría al grado 2.

Pueden estar incluidos pacientes que han sufrido una angina o una angina de Prinzmetal o un IAM, que han precisado tratamiento médico, ICP o by-pass y que tras el mismo, cumplan todos los requerimientos siguientes:

  • Fracción Eyección: Normal (≥ 50 %).
  • Capacidad funcional > 7.1 mets o con VO2 pico en valores iguales o superiores a 25 ml/Kg/min.
  • Ausencia de isquemia residual evaluada mediante ergometría o métodos de perfusión miocárdica.
  • Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.

Orientación sobre conclusiones: discapacidad para requerimientos muy específicos o de cargas físicas extenuantes, competitivas, etc. (grado 4 de la Guía de Valoración Profesional del INSS) o actividades laborales cuya normativa específica regule el acceso a las mismas.

GRADO FUNCIONAL 2

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar esfuerzos físicos de moderados a severos (ángor o disnea grado II, u otro síntoma cardiaco comprobados mediante ergometría). Y además: cumple los siguientes requisitos:

  • Fracción Eyección: normal o con disfunción leve-moderada del VI. (FE 36-49%).
  • Capacidad funcional: 4.3-7.1 Mets o con VO2 pico en valores entre 15-24 ml/Kg/min.
  • Puede existir isquemia residual y obstrucción significativa no revascularizable.
  • Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
  • El trasplante cardiaco será encuadrado, al menos en este grupo funcional.

En estos casos, compararemos la capacidad funcional medida en la ergometría con los requerimientos energéticos de su actividad laboral, aplicando un “margen de seguridad” del 50 o 80 %, siguiendo los criterios expuestos anteriormente.

Orientación sobre conclusiones: discapacidad para actividades con requerimientos físicos de moderada-elevada intensidad (grado 2-3 de la Guía de Valoración Profesional), o actividades en las que se esté expuesto a situaciones medioambientales o psicosociales desfavorables (importante exposición al frío o calor, turnos de noche o variables, actividades de mucha responsabilidad o muy estresantes).

GRADO FUNCIONAL 3

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar cualquier esfuerzo físico (ángor o disnea grado III o cualquier otro síntoma cardiaco, comprobado mediante ergometría). Y además: cumple al menos uno de los siguientes requisitos:

  • Fracción Eyección: disfunción severa del ventrículo izquierdo (< 35%).
  • Capacidad funcional: < 4.1 Mets o con VO2 pico en valores inferiores a 15 ml/Kg/min.
  • Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
  • Presencia de signos de insuficiencia cardiaca grado III.

Orientación sobre conclusiones: discapacidad para actividad laboral rentable en general, o que implique algún esfuerzo. Sólo aptitud para actividades laborales o muy específicas.

GRADO FUNCIONAL 4

Determinación de la incapacidad laboral

Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas en reposo y signos de insuficiencia cardiaca congestiva, que condicionan la necesidad de ayuda para las actividades más básicas de la vida diaria, evaluadas mediante un índice validado (p.e. Indice de Barthel).

Orientación sobre conclusiones: Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar según Escala de Barthel).

Definición de contingencia

Las contingencias protegidas por la seguridad social a nivel contributivo son clasificables atendiendo a su origen o riesgo productor en: CONTINGENCIAS PROFESIONALES y CONTINGENCIAS COMUNES.

Tipos de contingencias

Nuestra Normativa establece claras diferencias en cuanto a la Protección y Prestaciones que tienen los daños para la salud en función de si derivan de:

A. CONTINGENCIAS PROFESIONALES: Accidentes de trabajo y Enfermedad profesional (Art.115 y 116 de la TRLGSS)

B. CONTINGENCIAS COMUNES: Accidente no laboral y Enfermedad común (Art. 117 de la TRLGSS).

ACCIDENTE DE TRABAJO: Artículo 115 (1) del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.): Se entiende por accidente de trabajo (A.T.) toda LESION corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena.

Para los Trabajadores Autónomos: se establece la Disposición Adicional 34:

  • Articulo 115.2 (I) (L.G.S.S.): Tendrán consideración de A.T.: Los que sufra el trabajador al ir y volver del trabajo (“in intinere”).Por el desempeño de cargos de carácter sindical, y al ir y volver.- En misión.- Tareas distintas por orden del empresario. - Actos de salvamento o análogos.
  • Artículo 115.2 (II) (L.G.S.S.): Las Enfermedades que contraiga con motivo de la realización de su trabajo y cuya causa sea exclusiva. Enfermedades anteriores que se agravan como consecuencia de la lesión consecutiva de accidente. Modificaciones de la lesión por enfermedades intercurrentes.
  • Artículo 115.3 (L.G.S.S.): Se presumirá, salvo prueba en contrario que son constitutivas de Accidente de Trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo (Presunción “iuris tantum”).

ENFERMEDAD PROFESIONAL: Articulo 116 (TRLGSS): Se entenderá por enfermedad profesional (EP) la contraída: a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley y que este provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.
RD 1299/2006, de 10 de Noviembre: Cuadro de EP en el Sistema de la Seguridad Social


La Enfermedad Profesional es un concepto muy restrictivo: los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) no están incluidos en dicho Cuadro de EP.

ACCIDENTE NO LABORAL (ANL): El que conforme a lo establecido en el artículo 115 no tenga la consideración de Accidente de Trabajo. (Art. 117 TRLGSS).

ENFERMEDAD COMUN (EC): Las alteraciones de la salud que no tengan la condición de Accidente de Trabajo ni de Enfermedad Profesional, conforme a los dispuesto en los artículos 115 y 116. (Art. 117 TRLGSS).

¿Cuándo se considera al infarto de miocardio, accidente de trabajo?

Tradicionalmente se ha considerado accidente de trabajo a todo infarto ocurrido en el trabajo, debido a la evolución doctrinal de la interpretación de la presunción “iuris tantum” (nº3 del artículo 115 del Texto Refundido de la Ley Gral. de la Seguridad Social) por la que se presume, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de Accidente de Trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y el lugar del trabajo.42,43

Las primeras sentencias referentes a patología cardiovascular las encontramos en el Tribunal Supremo de 1934 sobre un IAM, pero fue realmente en los años 70 cuando la Jurisprudencia comienza a plantearse que el IM puede tener su origen en el ámbito laboral y a día de hoy:

“Siempre y cuando se manifieste en tiempo y lugar de trabajo” se presumirá, en virtud del art.115 de (LGSS), que ha tenido su causa en el desempeño del trabajo.

El criterio doctrinal pasó paulatinamente desde entonces de ser restrictivo a cada vez más permisivo. De tal manera que actualmente el 23% de las muertes producidas por Accidente de Trabajo lo son a consecuencia de Cardiopatía Isquémica.

Y últimamente esta consideración del infarto ocurrido durante el trabajo como accidente del trabajo tiende a matizarse en los tribunales en función de las circunstancias individuales de cada caso. En general, la jurisprudencia suele exigir que el trabajador demuestre fehacientemente que el infarto tiene su causa en algún hecho ó circunstancia relacionada directamente con el trabajo.44

Conscientes de que es difícil precisar la causa del IAM, se admite que pueden desencadenarlo factores presentes en el ambiente laboral, siendo realmente el azar lo que determinará donde se encuentre el trabajador cuando se produzca el IAM.45

Así, si el Infarto lo sufre el trabajador durante su jornada laboral, se presume automáticamente que es un accidente laboral. Si se produce el Evento Agudo durante el desplazamiento de ida ó vuelta a la empresa, en principio no tendrá la consideración de AT “in itinere”.46,47

NORMATIVA ESPECIFICA

La ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995, de 8 de Noviembre. En su artículo 25 trata de la protección de los trabajadores especialmente sensibles. “ los trabajadores no serán empleados en aquellos puestos de trabajo en los que a causa de sus características personales, estado biológico o por su discapacidad física, psíquica o sensorial debidamente reconocida, puedan ellos, los demás trabajadores u otras personas relacionadas con la empresa, ponerse en peligro”.

El artículo 22.1, establece que la vigilancia de la salud solo podrá llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento, de este carácter voluntario, solo se exceptuaran los supuestos en que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores pueda constituir un peligro para el mismo , para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así este establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos.

El Médico Inspector-Evaluador debe de conocer y manejar la normativa específica de determinadas profesiones con el fin de tener una referencia y un criterio a la hora de la toma de decisiones sobre las situaciones de Incapacidad Temporal en la que se encuentra el trabajador y poder decidir si procede Alta Laboral, Prorrogar la situación de IT ante la no estabilidad del cuadro clínico y no haberse agotado las posibilidades terapéuticas o bien iniciar o tramitar la Incapacidad Permanente., así como conocer las posibilidades de Revisión.48

Conductores

ANEXO IV del RD 818/2009. BOE nº 138. 8 de junio de 2009. Aptitudes psicofísicas requeridas para obtener o prorrogar la vigencia del permiso o licencia de conducción.

Exploración (1) Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de conducción ordinarios Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas, vehículos o de circulación en permiso o licencia sujetos a condiciones restrictivas
Grupo 1: AM A1, A2, A, B, B + E y LCC (art. 45.1a) (2) Grupo 2: BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D, D + E (art. 45.1b y 2) (3) Grupo 1 (4) Grupo 2 (5)


4.5 Cardiopatía isquémica No debe existir antecedente de infarto agudo de miocardio durante los últimos tres meses. Ídem grupo 1 No se admiten No se admiten. En caso de padecer antecedentes de infarto de miocardio, previa prueba ergométrica negativa y con informe del cardiólogo, el período de vigencia del permiso será, como máximo, de un año
No se admite la cirugía de revascularización ni la revascularización percutánea Ídem grupo 1 Transcurrido un mes desde una intervención consistente en cirugía de revascularización o de revascularización percutánea, en ausencia de sintomatología isquémica y con informe del cardiólogo, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia con un período máximo de vigencia de dos años, fijándose posteriormente, previo informe favorable del cardiólogo, el período de vigencia a criterio facultativo. Transcurridos tres meses desde una intervención consistente en cirugía de revascularización o de revascularización percutánea, en ausencia de sintomatología isquémica, con prueba ergométrica negativa y con informe del cardiólogo, con un período máximo de vigencia de un año, se podrá obtener o prorrogar el permiso
No debe existir ninguna cardiopatía isquémica que origine sintomatología correspondiente a una clase funcional III o IV. No se admite ninguna cardiopatía isquémica que origine sintomatología correspondiente a una clase funcional II, III o IV No se admiten. En caso de padecer cardiopatía isquémica que origine sintomatología correspondiente a una clase funcional II, con informe favorable del cardiólogo, se podrá obtener o prorrogar el permiso o licencia con un período de vigencia máximo de dos años No se admiten

Pilotos y Personal de vuelo

(Orden FOMM 1267/2008) BOE nº 110 (6 de mayo 2008) JAR-FCL 3.1

Requisitos de las licencias de la tripulación de vuelos de aviones y helicópteros civiles.

Subparte B. Requisitos médicos de clase 1 (pilotos comerciales o profesionales)
JAR-FCL 3.140. Sistema cardiovascular–Enfermedad coronaria.

(a) El solicitante con sospecha de isquemia cardiaca será sometido a investigación. El solicitante con una enfermedad coronaria leve y asintomática, que no requieran tratamiento, pueden ser evaluados como aptos por la AMS (Agencia Española de Seguridad Aérea), si las investigaciones del párrafo 5 del Apéndice 1 de la Subparte B han sido satisfactorias.

(b) Los solicitantes con enfermedad coronaria sintomática o con síntomas cardiacos controlados con medicación, serán calificados como no aptos.

(c) Después de un suceso isquémico cardiaco (definido como infarto de miocardio, angina, arritmia significativa o fallo cardiaco debido a isquemia o cualquier tipo de revascularización cardiaca) no será posible la certificación para los solicitantes de clase 1. La AMS puede otorgar una evaluación de apto en reconocimientos de renovación y revalidación si la investigación a que se refiere el párrafo 6 del Apéndice 1 de la Subparte B ha sido satisfactoria.

Subparte C. Requisitos médicos clase 2 (pilotos privados y tripulantes de cabina de pasajeros)
JAR-FCL 3.260. Sistema cardiovascular–Enfermedad coronaria.

(a) El solicitante con sospecha de isquemia cardiaca será investigado. Los que padezcan una coronariopatía leve, asintomática, que no requiera tratamiento, podrán ser considerados aptos por la AMS, si las investigaciones a que se refiere el párrafo 5 del Apéndice 1 de la Subparte C son satisfactorias.

(b) Los solicitantes con enfermedad coronaria sintomática o con síntomas cardiacos controlados con medicación, serán calificados como no aptos.

(c) Después de un suceso isquémico cardiaco (definido como infarto de miocardio, angina, arritmia significativa o fallo cardiaco debido a isquemia o cualquier tipo de revascularización cardiaca) la certificación para solicitantes de clase 2 puede ser considerada por la AMS si la investigación a que se refiere el párrafo 6 del Apéndice 1 de la Subparte B ha sido satisfactoria.

Apéndices 5 y 6 de las Subpartes B y C:

5. Ante la sospecha de enfermedad coronaria asintomática o enfermedad arterial periférica, se requerirá una ergometría (de acuerdo con el <párrafo 6 (a) del apéndice 1 de las Subpartes B y C) seguida, si es necesario, de más pruebas (una gamma grafia, eco cardiografía de esfuerzo, angiografía coronaria, o pruebas equivalentes aceptadas por la AMS) que demostraran que no hay evidencias de isquemia miocárdica o estenosis significativa de las arterias coronarias.

6. Después de un suceso de isquemia cardiaca, incluida revascularización o enfermedad arterial periférica, los solicitantes sin síntomas reducirán cualquier factor de riesgo vascular hasta un nivel aceptable. Los fármacos, usados para controlar sintomatología cardiaca, no son aceptables. Todos los aspirantes podrían tener un tratamiento secundario aceptable de carácter preventivo.

Se dispondrá de un angiograma coronario obtenido con proximidad o durante un acontecimiento isquémico cardiaco. La AMS dispondrá de un informe clínico completo y detallado del acontecimiento isquémico, de un angiograma y de cualquier procedimiento operativo.

No existirá estenosis de más del 50% en cualquier vaso mayor no tratado, en cualquier vena o injerto de arteria o en el lugar de una angioplastia/stent, excepto en un vaso que haya sufrido un infarto. No serán aceptables más de dos estenosis entre el 30 y el %0% en el árbol vascular.

La totalidad del árbol coronario vascular será evaluado satisfactoriamente por un cardiólogo aceptado por la AMS se prestara particular atención a las estenosis múltiples y/o a las revascularizaciones múltiples.

Una estenosis no tratada superior al 30% en la arteria principal izquierda o próxima a la arteria coronaria anterior descendente debería ser inaceptable.

En plazo máximo de 6 meses desde un acontecimiento isquémico cardiaco, incluyendo la revascularización, se realizaras las siguientes investigaciones:

(a) ECG de esfuerzo y con limitación de síntomas hasta un estadio IV de Bruce, o equivalente, que no muestre evidencia de isquemia miocárdica o perturbación del ritmo;

(b) Ecocardiograma (o prueba equivalente aceptada por la AMS) que muestre una función ventricular izquierda satisfactoria con anormalidades no importantes del movimiento de las paredes (por ejemplo discinesia o acinesia) una fracción de eyección ventricular izquierda del 50% o más;

(c) En casos de angioplastia/stent, una gammagrafía, eco cardiografía de esfuerzo (o prueba equivalente aceptada por la AMS) que demuestre que no hay evidencia de isquemia miocárdica reversible. Si hay alguna duda sobre la irrigación miocárdica en otros casos (infarto o injerto de bypass) se requerirá una gammagrafía;

(d) Otras investigaciones, como un registro electrocardiográfico ambulatorio continuo de 24 horas pueden ser necesarias para evaluar el riesgo de cualquier alteración del ritmo.Se hará un seguimiento anual (o más frecuentemente si es necesario) para garantizar que no se deteriora el estado cardiológico. Incluirá una revisión cardiológica l por un cardiólogo aceptado por la AMS, incluyendo un ECG de esfuerzo y una evaluación de riesgo cardiológico. Pueden ser requeridas por la AMS pruebas complementarias.Después de un injerto de bypass venoso se realizara una gammagrafía (o una prueba equivalente aceptada por la AMS) si hay alguna indicación y, en cualquier caso, dentro de los 5 años siguientes al procedimiento.En todos los casos se debe considerar una angiografía coronaria, o prueba equivalente aceptada por la AMS, si existen síntomas, signos o pruebas no invasivas que indican isquemia cardiaca.

Evaluación AMS.
Los solicitantes de Clase 1 que hayan completado satisfactoriamente la revisión de 6 meses serán tomados en consideración para una evaluación positiva con limitación multipiloto (OML Clase 1).
Los solicitantes de Clase 2 que cumplan satisfactoriamente los puntos del párrafo 6 pueden volar sin la limitación piloto de seguridad (OSL Clase 2) pero la AMS puede requerir un periodo de vuelo con piloto de seguridad antes de ser autorizado para el vuelo solo. Los aspirantes a revalidación o renovación de clase 2 pueden volar, a discreción de la AMS, con limitación OSL Clase 2 habiendo superado solamente un ECG de esfuerzo con los estándares del párrafo 6(a).

Controladores aéreos

ORDEN FOM/2418/2007. BOE nº188. De 7 agosto de 2007.

2.3: Coronariopatía:

REQUISITOS. VARIACIONES A LOS REQUISITOS Y RECOMENDACIONES

2.3(a) El solicitante con sospecha de coronariopatía debe ser estudiado con más detalle. El solicitante con coronariopatía asintomática y de grado menor debe ser considerado apto por la AMS siempre que se cumplan los requisitos señalados en el párrafo 2.3.1.

2.3.1. En los casos de sospecha de coronariopatía asintomática se debe efectuar un electrocardiograma de esfuerzo y, si fuera necesario, a continuación del mismo, una gammagrafía miocárdica, una coronariografía o ambas.

2.3(b). Los solicitantes con coronariopatía sintomática deben ser considerados no aptos.

2.3(c). Los solicitantes deben ser considerados no aptos cuando hayan sufrido un infarto miocárdico. La AMS puede considerar apto al solicitante siempre que se cumplan los requisitos recogidos en el párrafo 2.3.2.

2.3.2. El solicitante asintomático con factores de riesgo satisfactoriamente controlados (o sin factores de riesgo) y que no requiere medicación para controlar el dolor cardíaco de origen isquémico al cabo de 6 meses de haber sufrido la complicación (el infarto miocárdico) debe ser evaluado con detalle para que se pueda demostrar:

2.3.2(a) un ECG de esfuerzo satisfactorio respecto a la sintomatología limitante;

2.3.2 (b) una fracción de eyección ventricular izquierda superior al 50% sin alteraciones significativas de la movilidad parietal y con normalidad de la función ventricular derecha;

2.3.2(c) un ECG ambulatorio de 24 horas con características satisfactorias, y

2.3.2 (d) una coronariografía con estenosis inferior al 30%, o bien otras pruebas de imagen sin demostración de isquemia reversible significativa en ninguno de los vasos alejados del infarto miocárdico y sin alteraciones funcionales del miocardio irrigado por cualquiera de estos vasos.

2.3.2 (e) en el seguimiento de estos pacientes es necesaria una revisión anual del sistema cardiovascular que incluya ECG de esfuerzo o gammagrafía de esfuerzo. Es necesaria la realización de coronariografía o de alguna otra prueba de imagen no más allá de 5 años después de la complicación inicial, a menos que los resultados obtenidos en las pruebas no invasoras (p. ej., ECG de esfuerzo/ecocardiografía de esfuerzo) sean completamente normales.

2.3(d) Los solicitantes que demuestren una recuperación satisfactoria 6 meses después de la realización de cirugía de revascularización coronaria o de angioplastia coronaria pueden ser considerados aptos por la AMS siempre que se cumplan los requisitos recogidos en el párrafo 2.3.3.

2.3.3. Se puede revisar la situación de un solicitante asintomático, con control satisfactorio de los factores de riesgo y tratado (si fuera necesario) con bloqueadores beta, inhibidores de la ECA, estatinas o aspirina, y que no requiera medicación para la supresión del dolor cardíaco de origen isquémico. Esta revisión, que se debe efectuar 6 meses después de la complicación índice, debe incluir las pruebas que se recogen a continuación con los resultados siguientes:

2.3.3(a) ECG de esfuerzo satisfactorio respecto a la sintomatología limitante, en estadio 4 de Bruce o equivalente;

2.3.3 (b) fracción de eyección ventricular izquierda 􀁴 50% sin alteraciones significativas de la movilidad parietal y con normalidad de la fracción de eyección ventricular derecha;

2.3.3(c) resultados satisfactorios en el ECG ambulatorio de 24 horas, y

2.3.3 (d) coronariografía tras el tratamiento con demostración de permeabilidad de los injertos y flujo adecuado; estenosis inferior al 30% en cualquier vaso principal injertado; ausencia de modificaciones en el aspecto del vaso intervenido mediante angioplastia, y ausencia de alteraciones funcionales en el miocardio irrigado por cualquiera de estos vasos.La evaluación de seguimiento requiere una revisión anual del sistema cardiovascular que incluya un ECG de esfuerzo y o una gammagrafía de esfuerzo. Es necesaria la realización de una coronariografía o de alguna otra prueba de imagen no más allá de 5 años desde la complicación inicial, a menos que los resultados obtenidos en las pruebas no invasoras (p. ej., ECG de esfuerzo/ecocardiografía de esfuerzo) sean completamente normales.

Trabajadores del mar

(BOE nº313, 31 de diciembre 2007) : Reglamento de los Trabajadores del Mar. RD 1696/2007. 2.9 Enfermedades del Sistema Circulatorio.: 2.9.1.1 Cardiopatía isquémica:
Serán considerados no aptos: Aquellos casos en los que se dé alguna de las siguientes condiciones:

Prueba de esfuerzo clínica y/o eléctricamente positiva.

Capacidad funcional menor de 7 METs en trabajos que requieran esfuerzos intensos y menor de 5 METs en trabajos que precisen esfuerzos medios.

Fracción de eyección inferior al 50% en trabajos que requieran esfuerzos intensos y menor al 40% en trabajos que precisen esfuerzos medios.

Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.

Buceadores y actividades subacuáticas

(BOE nº173, 20 de julio 1973) : Reglamento de los Trabajadores del Mar. OM 26/4/1973. ANEXO 9. Apartado I:Reconocimiento Medico inicial para la práctica de Actividades de Buceo Laborables.

5. Serán considerados no aptos: aquellos candidatos en cuya historia clínica figuren cualquiera de las enfermedades siguientes:

5.1. Enfermedades bronco-pulmonares agudas o crónicas.

5.2. Cardiopatías en cualquier fase de compensación.

6.2. Corazón.-Debe ser normal a la auscultación y a los Rayos X. Será causa.de exclusión cualquier tipo de arritmia menos las sinusales, al como las taquicardias permanentes y las crisis taquicardias. La arterioesclerosis, varices y hemorroides serán, igualmente, causa de inutilidad.

Vigilantes y Seguridad Privada

RD 2487/1998, de 20 de Noviembre, por el que se regula la acreditación de la aptitud psicofísica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada.
ANEXO.Apartado IV. → Enfermedad Coronaria e Insuficiencia cardiaca (incluso las corregidas por procedimientos médicos o quirúrgicos):

  • “no se admiten para obtención.
  • En revisiones solo se admiten en estadio I.
  • (1): Interrumpido hasta la resolución del cuadro clínico ( + reducción de la vigencia si se estima oportuno y evaluación posterior de las posibles complicaciones evolutivas)
  • (3): Revisión cada año”

ESTADIO 1: existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay sintomatología. Andar y subir escaleras libremente y llevar a cabo las actividades diarias, no produce síntomas. El esfuerzo prolongado, la tensión emocional, el stress, subir cuestas o realizar actividades deportivas o similares no produce sintomatología. No hay señales de congestión cardiaca.

Ferroviarios

ORDEN FOM 2872/2010. (BOE nº 271, 9 de noviembre 2010) ANEXO IV: Condiciones de capacidad psicofísica para la certificación de valoración de aptitud del personal de conducción:

No se deberá padecer enfermedad ni tomar medicación, drogas o sustancias que puedan provocar los siguientes efectos:

Pérdida repentina de la conciencia; Disminución de la atención o concentración; Incapacidad repentina; Pérdida del equilibrio o de la coordinación; Limitación significativa de la movilidad.

Bomberos

ORDEN de 30 de Julio de 2010, por la que se convocan Pruebas selectivas para el ingreso en el cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid (BOCM nº221 de 15 de septiembre 2010).
ANEXO IV: CUADRO DE APTITUD MEDICA.
El aspirante ha de estar exento de toda enfermedad orgánica, de toda secuela de accidente y de cualquier deficiencia física o psíquica que pueda constituir una dificultad en la práctica profesional, teniendo como base los criterios que se indican a continuación:
Aparato cardiovascular: No padecer:

  • Hipertensión arterial.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • No haber sufrido infarto de miocardio.
  • Coronariopatías.

Policía Nacional

Orden de 11 de enero de 198. BOE nº 16 de 19 enero 1988. Por la que se estable el cuadro de exclusiones medicas para el ingreso en el Cuerpo Nacional de Policía.

4.3.3 Aparato cardiovascular:
Hipertensión arterial de cualquier causa, no debiendo sobrepasar las cifras en reposo los 145 mm/Hg en presión sistólica, y los 90 mm/Hg en presión diastólica; varices o insuficiencia venosa periférica, así como cualquier otra patología o lesión cardiovascular que, a juicio del Tribunal Médico, pueda limitar el desempeño del puesto de trabajo.

Policía Local

ANEXO II de la Orden de 23 de Noviembre de 2005, de la Conselleria de Justicia, Interior y Administraciones Publicas, publicada en el DOGV de fecha de 2 de Diciembre del 2005. Cuadro de Exclusiones Medicas de los Policías Locales de la Comunidad Valenciana.:
6. Aparato Cardiovascular
.. Cualquiera que, al juicio de los Asesores médicos, pueda limitar el desempeño del puesto de trabajo

BIBLIOGRAFIA

1 Manual Medicina CTO. 3ª Edición. 2001. Medicina Preventiva. Págs. 637-647.

2 Nace el primer proyecto en España para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la empresa. Por Fundación Española del Corazón. Publicada. 5/7/2010. Noticias de Cardiología.

3 García Ruiz P, Pérez Leal I, de la Fuente Madera JL, Feriche Linares R et al. JORNADAS DE ACTUALIZACION PARA MEDICOS INSPECTORES DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL 2012-2013.

4Jiménez Sánchez M, Mata Escriche C, Bascuas Hernández J, Abad Domingo E, García Felipe A. y Rubio Calvo E. Reincorporación Laboral del trabajador coronario: criterios objetivos para un cambio de puesto de trabajo. Trauma Fund MAPFRE (20089 vol 19 nº 3: 165-170.

5Gutiérrez Morlote J, Vacas Arlandis M, Lobato García A, Llorca Díaz J, y cols. Impacto del Infarto de miocardio en la situación laboral de los pacientes. Rev Esp Cardiol 1999, 52:556-62.

6 Lozano M. Soto A, Padín J. “Factores psicosociales y cardiopatía isquémica” En Maroto JM. De Pablo C, Artigao Ry Morales MD. Editores. Rehabilitación Cardiaca.

7Gutiérrez Morlote J, Vacas Arlandis M, Lobato García A, Llorca Díaz J, Prieto Solís JA, Domenech J y San José Garagarza JM. Impacto del infarto de miocardio en la situación laboral de los pacientes. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 556-562.

8 Del Castillo Carnevali H, De Pablo C, Barquero J, Molero , Portuondo MT, Prados C, Portabales L, Zamorano JL. Reincorporación Laboral tras un programa de rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol 2012; 65 Supl 3.163.


9 Ley 31/1995 de 8 de Noviembre, Ley de Prevención de Riesgos Laborales. BOE nº 269 de 10 de Noviembre de 1995. Actualizada Ley 32/2010.


10 Jiménez Sánchez M, Mata Escriche C, Bascuas Hernández J, Abad Domingo E, García Felipe AI, Rubio Calvo E. Reincorporación laboral del trabajador coronario: criterios objetivos para un cambio de puesto de trabajo. Trauma Fund. MAPFRE 2008 Vol. 19 nº3: 165-170.


11 Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE nº 154 de 29/6/1994. Edición actualizada 13/11/2012.


12 Motos J, Calvet X. Cobertura Sociolaboral en enfermedades crónicas: invalidez permanente y minusvalías.


13 Ley 42/1994, de 30 de Diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social. BOE nº 313 de 31/12/1994.


14 Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social. BOE nº 198 de 19/08/1995.


15 Estatuto de los Trabajadores de 1995. Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo. MINISTERIO TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. BOE 29 marzo 1995, núm. 75, [pág. 9654]


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