Gestión de recursos en el SCA

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Antonio Sicras Mainar
Dirección de Planificación y Recursos, Badalona Serveis Assistencials, SA
Barcelona

Contenido

Resumen

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en los países desarrollados, originando una importante utilización de los recursos sanitarios. En este sentido el Síndrome CoronarioAgudo ([SCA], infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST[infarto agudo de miocardio no Q], y la angina inestable) son la manifestación clínica final de un proceso inflamatorio crónico de la pared vascular puesto en marcha por diferentes agentes que causan daño en el endotelio. Estos pacientes representan un espectro heterogéneo con distintos niveles de riesgo y pronóstico de la enfermedad. El manejo clínico incluye aspectos como la evaluación inicial, la confirmación del diagnóstico y evaluación del riesgo, una estrategia invasiva, la selección de las modalidades de revascularización, el alta hospitalaria y el seguimiento posterior de los pacientes. No obstante,cabe destacar que a pesar de la existencia de numerosas guías de práctica clínica (nacionales e internacionales), existe una variabilidad importante en la adherencia a estas recomendaciones.

El impacto potencial en términos de mortalidad y morbilidad de las medidas tomadas en el período inmediatamente posterior a la oclusión coronaria, tanto fuera del hospital como en la llegada del paciente al mismo, justifican el desarrollo de un plan integral de atención a los pacientes con SCA. Por tanto, las mejores medidas coste-efectivas se centran en reducir la mortalidad precoz, las complicaciones graves y/o los retrasos en la administración de la reperfusión; y posiblemente en aumentar la proporción de angioplastia primaria y/o la utilización de la coronariografía,por citar algunos ejemplos. En pocas enfermedades, como en el SCA, se puede esperar tanta repercusión clínica de las mejoras en organización y logística.El SCA constituye un importante problema de salud y representa una de las principales prioridades en las políticas sanitarias de la mayor parte de los países, ocasionando un elevado coste sanitario. Los estudios disponibles sobre el uso de los recursos y sus costes se centran en la evaluación económica de medicamentos, técnicas o determinadas estrategias de intervención, y hay muy pocos estudios sobre el coste real de la enfermedad. A pesar de la gran variabilidad existente en la cuantificación del coste de la enfermedad, los costes más destacados corresponden a los días de hospitalización (ingresos y reingresos posteriores). Con estos datos, parece evidente la importancia de la prevención primaria, y de realizar intervenciones más agresivas en prevención secundaria,tal como recomiendan las sociedades científicas.

Introducción

La enfermedad cardiovascular esuna de las principales causas de morbimortalidad en los países desarrollados,originando una importante utilización de los recursos sanitarios1,2. En España, la mortalidad por accidente cerebro-vascular en comparación con otros países industrializados se encuentra en una posición intermedia, mientras que por enfermedad coronaria es menor. La tasa de incidencia anual de enfermedad coronaria, también muestra una situación favorable respecto a otros países3-4.

El Síndrome Coronario Agudo ([SCA], infarto agudo de miocardio con y sinelevación del segmento ST [infarto agudo de miocardio no Q], y la angina inestable) son la manifestación clínica final de un proceso inflamatorio crónico de la pared vascular puesto en marcha por diferentes agentes que causan daño en el endotelio. La rotura o la erosión de la placa aterosclerótica vulnerable provocan la trombosis y la aparición del SCA, con una importante respuesta inflamatoria local y sistémica. La presentación clínica de los diferentes SCA depende de la extensión y duración de la isquemia secundaria ala obstrucción del flujo coronario5. Por tanto, los términos de SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST) y SCACEST (síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST) deben distinguirse para estratificar y planificar el manejo del paciente6.

En Europa, los registros existentes estiman que la incidencia anual de admisiones hospitalarias por SCASEST está en alrededor de 3 cada 1.000 habitantes3.En este sentido, la mortalidad hospitalaria es más alta en los pacientes con SCACEST que en pacientes con SCASEST (el 7 y el 5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad de ambos cuadros son muy parecidas (el 12 y el13%, respectivamente)7. La cardiopatía isquémica ocasiona muchas muertes (31% del total; un 40% en varones y un 24% en mujeres),con una tasa de morbilidad hospitalaria del 352/100.000 habitantes (493/100.000 varones y 215/100.000 mujeres). Se estima que el 16,5% de los años potenciales de vida perdidos por muertes antes de los 70 años de edad son debidos a la enfermedad cardiovascular.

Las tendencias nos indicanque debido al envejecimiento progresivo de la población y a los constantesavances en el manejo de la enfermedad, aparecerá un aumento de la morbilidad hospitalaria con una reducción de la mortalidad, repercutiendo en una progresiva demanda asistencial7-11.

Prioridades en la prevención

Prevención primaria

En prevención primaria (antes de la aparición del SCA) deben potenciarse las estrategias dirigidas a reducir al mínimo el consumo de tabaco, aumentar la actividad física, reforzar los hábitos alimenticios y moderar el consumo de alcohol. En esta estrategia poblacional existen algunos colectivos de especial prioridad en la intervención, entre estos estarían: a) los niños en general, b)las mujeres fumadoras, c) los pacientes con enfermedad arteriosclerótica establecida, y/o d) las personas sin diagnóstico de enfermedad arteriosclerótica, pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinación de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, etc.)12.

Prevención secundaria

En prevención secundaria (después de la aparición del SCA), las estrategias de intervención van dirigidas a la estabilización de la placa, es decir, a reducir su carga inflamatoria, el riesgo de rotura y la posterior trombosis. Además, las numerosas evidencias disponibles ponen de manifiesto la importancia del control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), el cambio de estilo de vida y las acciones farmacológicas (aspirina, estatinas, IECAs) en la prevención de las complicaciones aterotrombóticas12-13. En este aspecto,algunos de los principales ensayos clínicos realizados con estatinas en el SCA,como el MIRACL14, PROVEIT-TIMI-2215 o el A to Z (faseZ)16 ponen de manifiesto que los beneficios de una terapia intensiva con estatinas son hasta cierto punto independientes de los valores basales de colesterol. Estos resultados han influido en las últimas guías americanas (National Colesterol Education Program Adult Treatment PanelIII)17, que recomiendan valores <70 mg/dl en los pacientes de muy alto riesgo, como los que han presentado un SCA. Cabe destacar que en estos pacientes, y con el objetivo de mejorar su calidad de vida, se complementa con programas de rehabilitación cardíaca; que incluyen pautas de adecuación física, psicológicas y de control de los factores de riesgo.Diversos estudios han demostrado su efectividad, tanto en términos del regreso al trabajo, como de disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes. La primera fase de estos programas se inicia durante la estancia hospitalaria(movilización precoz de las diferentes articulaciones, ejercicios respiratorios y actuación psicológica)18.

Coordinación entre distintos niveles asistenciales en la prevención

Además, para mejorar la prevención es indispensable que existan programas multifactoriales y una coordinación adecuada entre los profesionales sanitarios que deben ocuparse de estos pacientes en las distintas etapas de seguimiento.Así lo recomiendan las sociedades científicas europeas19.La coordinación entre el estamento hospitalario y el extrahospitalario, que seguirá al paciente de forma ambulatoria (consulta del hospital, cardiólogo extrahospitalario, médico de atención primaria, diplomados en enfermería u otros profesionales de la salud), deberá ser lo más estrecha posible. Por otro lado, la información y educación del paciente y de sus familiares tiene una importancia también primordial. En algunos países, entre ellos el nuestro, se han puesto en marcha programas de cuidado compartido y continuado de estos pacientes, que tienen por objeto conseguir un mejor cumplimiento de la prevención secundaria20.

Manejo de los pacientes con SCA

Estos pacientes representan un espectro heterogéneo con distintos niveles de riesgo y pronóstico de la enfermedad. Es importante señalar, que algunos hallazgos específicos obtenidos en pacientes individuales pueden dar lugar a desviaciones de la estrategia propuesta. Por tanto, para cada paciente, se debe tomar una decisión individual que tenga en cuenta sus antecedentes personales, su estado clínico actual, los hallazgos obtenidos en la evaluación inicial durante el primer contacto y las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas disponibles12,13,19.

Evaluación inicial

En la mayoría de las ocasiones el dolor torácico o las intomatología inicial van a conducir al paciente a buscar una demanda médica.En este sentido, las unidades especializadas de dolor torácico son las que deberían proporcionar la mejor atención20. Los dos objetivos primordiales de las unidades de dolor torácico son la detección temprana y efectiva del SCA y la identificación de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria. La necesidad de su creación se apoya en diversas razones de carácter clínico, pero especialmente económicas. Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico suponen una proporción importante del volumen de urgencias y su atención aún dista de ser óptima: el 8% son dados de alta sin que se diagnostique el SCA que en realidad presentan, y en un 60% de los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra que no padecían un SCA21-22.

Confirmación del diagnóstico y evaluación del riesgo

Después de que el paciente sea correctamente diagnosticado (SCASEST, SCACEST) se debe iniciar los tratamientos intravenosos y orales de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas. El tratamiento del paciente individual se debe hacer a medida y de acuerdo con la evaluación del riesgo de posteriores episodios, que debe evaluarse también de forma precoz en el momento de la presentación inicial, y también luego si hay síntomas persistentes o repetitivos, según la información adicional obtenida de la bioquímica clínica o las técnicas de imagen21. La evaluación del riesgo es un componente importante del proceso de toma de decisiones y está sujeto a una constante reevaluación. Incluye la evaluación tanto del riesgo isquémico como del riesgo hemorrágico. Durante esta etapa se debe tomar la decisión de si el paciente debe someterse o no a cateterismo22-23.

Estrategia invasiva

El cateterismo cardiaco está recomendado para prevenir complicaciones precoces o mejorar el resultado clínico a largo plazo. En consecuencia, se tiene que decidir la necesidad de una intervención invasiva yel momento más adecuado para hacerla de acuerdo conla gravedad del riesgo según tres categorías: estrategia conservadora, estrategia invasiva precoz o estrategia invasiva urgente19,22,24.

Modalidades de revascularización

Si la angiografía coronaria no muestra lesiones coronarias críticas, se debe derivar a los pacientes a tratamiento médico25-26. El diagnóstico de SCASEST puede reconsiderarse, y se debe prestar especial atención a otras posibles razones que expliquen la aparición de los síntomas antes de dar el alta hospitalaria.No obstante, la ausencia de lesiones coronarias críticas no excluye el diagnóstico en los casos en que la presentación clínica indicaba dolor torácico y los biomarcadores dieron positivo19,22.

Alta hospitalaria y seguimiento

En los SCA, el diagnóstico y la estratificación del riesgo están estrechamente ligados.Durante el proceso diagnóstico de los SCA y la exclusión de diagnósticos diferenciales, el riesgo se evalúa repetidamente y sirve como guía para el manejo terapéutico19,22. En el SCA la mayoría de los episodios adversos ocurren en la fase precoz, el riesgo de IM o muerte permanece elevado durante varios meses27-28. El alta hospitalaria depende de los hallazgos clínicos y angiográficos. Es necesario realizar una modificación intensa de los factores de riesgo en todos los pacientes después del diagnóstico del SCA, especialmente en colectivos o enfermedades específicas (ancianos, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica,anemia y/o sujetos con arterias coronarias normales)1,12,22.

Variabilidad de la práctica clínica

Cabe destacar que a pesar de la existencia numerosas guías de práctica clínica (nacionales e internacionales), existe una variabilidad importante en la adherencia a las recomendaciones de las guías, tanto dentro de un mismo país como entre países. Hay variaciones en el uso de procedimientos diagnósticos yen la aplicación de la estratificación del riesgo. De manera similar, hay grandes diferencias en el uso de tratamientos médicos e intervencionistas y enla selección de pacientes para estrategias terapéuticas específicas28-30.

Estas variaciones en la aplicación de las estrategias basadas en la evidencia conllevan diferencias en el resultado clínico, y también en el uso de los recursos sanitarios. Estas diferencias se pueden atribuir a factores relacionados con el paciente, pero sobretodo a la política sanitaria del país,y específicamente al sistema de gestión de los proveedores sanitarios y a los propios profesionales29. Además, existen diversos estudios de práctica clínica habitual que demuestran que el cumplimiento de las medidas orientadas al manejo y prevención en los pacientes que han sufrido un SCA es insuficiente y, por tanto, que aún queda margen de mejora19,21.El estudio EUROASPIRE II demostró que, a los 6 meses de seguimiento, el 53% delos hipertensos aún mantenían cifras elevadas de presión arterial y que el 58%tenían un colesterol total elevado31. Otros estudios ponen de manifiesto que algunos de los tratamientos recomendados por las guías en el SCA están infrautilizados, y que el porcentaje de pacientes controlados es moderado-bajo32-35.

En este aspecto, las tasas de angioplastia primaria y la utilización de la coronariografía en nuestro país son inferiores a las de otros países de nuestroentorno. También, destaca la variabilidad entre hospitales observada en el estudio PRIAMHO II en terapias de indicación universal, como la reperfusión primaria, la aspirina, los bloqueadores beta y losIECA36. Las recomendaciones incluidas en las guías delas sociedades científicas están clasificadas según el grado de evidencia científica y eficacia clínica, por lo que su aplicación a la práctica diaria no debería presentar dificultades; sin embargo, los resultados contradicen esta hipótesis. Seguramente se tendría que transmitir a los pacientes la idea del beneficio que suponen estas intervenciones (adherencia al tratamiento farmacológico), además de mejorar la coordinación entre los dispositivos de atención primaria y el centro de referencia de atención especializada(coordinación).

La preocupación por la escasez de recursos y el elevado coste de la atención sanitaria, así como la necesidad de aplicar los avances de forma racional y científica, ha dado origen a la medicina basada en la evidencia. Las Sociedades científicas contribuyen mediante la publicación de guías de tratamiento (guidelines) y consensos a este proceso de racionalización. Sin embargo, a pesar de sus esfuerzos, la forma de diagnosticar y tratar una determinada enfermedad varía ampliamente de un país a otro, e incluso dentro del mismo entorno. Los factores que determinan esta variabilidad son múltiples, incluyendo el nivel científico de un determinado servicio, el interés de sus médicos, su formación y la infraestructura de la que dispongan13,20,22.

Accesibilidad al centro hospitalario

Servicio de urgencias

El dolor torácico es la expresión clínica más típica del SCA, pero también la causa más frecuente de presentación de los enfermos en la urgencia hospitalaria. Alrededor del 5-20% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias de un hospital lo hacen por dolor torácico. En este sentido, será esencial la discriminación rápida entre los enfermos que presentan dolor por isquemia miocárdica y aquellos que lo presentan por otras causas37-38. Los retrasos en llegar a urgencias y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento revascularizador son esenciales y pueden repercutir en la evolución del paciente con SCA. Por tanto, la estabilización de los retrasos es un aspecto preocupante, si bien se trata de un tema complejo en el que inciden factores diversos, como la educación sanitaria, la organización del sistema de emergencias y la coordinación intrahospitalaria39-40.

Unidad Coronaria de Cuidados Intermedios

Los datos obtenidos del SCA en nuestro país nos indican que una proporción importante de pacientes recibe una atención subóptima, en parte debido a una organización inadecuada de los recursos asistenciales o a la falta de éstos la necesidad, la estructura y la organización de las unidades coronarias de cuidados intermedios. Estas unidades surgieron de la necesidad de corregir estos aspectos y gestionar con eficiencia unos recursos escasos y de elevado coste. Sus objetivos son: a) proporcionar a cada paciente el grado de cuidados que requiere; b) optimizar los recursos estructurales, técnicos y humanos, y c)facilitar el continuo asistencial y el gradiente de cuidados41-42.

El impacto potencial en términos de mortalidad y morbilidad de las medidas tomadas en el periodo inmediatamente posterior a la oclusión coronaria, tanto fuera del hospital como en la llegada del paciente al mismo, justifican el desarrollo de un plan integral de atención a los pacientes con SCA43.

Farmacoeconomía

La farmacoeconomía es una aplicación dela economía de la salud, focalizada en el campo de la evaluación económica delos medicamentos44. Los estudios de farmacoeconomía nos pueden permitir conocer cual es la eficiencia de las diferentes alternativas terapéuticas utilizables para tratar las distintas enfermedades, y, por lo tanto, nos ayudarán a determinar que mejores opciones terapéuticas deberían emplearse de forma rutinaria45. Por tanto, también se podría definir como la relación existente entre las posibles complicaciones clínicas (mortalidad, insuficiencia cardíaca, etc.) y sus efectos económicos(coste en la gestión de estos eventos) que podrían haberse evitado mediante un adecuado control del SCA en todas y cada una de las facetas comentadas con anterioridad46.

Disponemos de distintos diseños de estudios de farmacoeconomía: análisis de coste-beneficio,análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad, análisis de minimización de costes y estudios de coste de la enfermedad45.Las medidas que han demostrado tener mayor eficacia sobre la reducción de la morbimortalidad del SCA han sido la abstención completa de tabaco, el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial, los programas de rehabilitación cardíaca y, sobre todo, el control eficaz de los lípidos plasmáticos20,22. Por tanto, las mejores medidas coste-efectivas se centran en reducir la mortalidad precoz, las complicaciones graves y/o los retrasos en la administración de la reperfusión; y posiblemente en aumentar la proporción de angioplastia primaria y/o la utilización de la coronariografía, por citar algunos ejemplos24. En pocas enfermedades, como en el SCA, se puede esperar tanta repercusión clínica de las mejoras en organización y logística.

Uso de los recursos y coste del SCA

Ante este escenario, el SCA constituye un importante problema de salud y representa una de las principales prioridades en las políticas sanitarias de la mayor parte de los países, ocasionando un elevado coste sanitario. Los estudios disponibles sobre el uso de los recursos y sus costes se centran en la evaluación económica de medicamentos, técnicas o determinadas estrategias de intervención47, y hay muy pocos estudios sobre el coste real de la enfermedad. No obstante, sin una adecuada estandarización de las metodologías en cuanto a las características delos pacientes, así como en el número y medida de las variables estudiadas, los resultados de los costes del SCA deben de interpretarse con prudencia obligándonos a ser cautelosos en la validez externa de los resultados.

Uso de los recursos

Etemad48, en un estudio observacional de carácter retrospectivo realizado en USA sobre un total de 13.731 pacientes (51,7% con angina inestable; 39,6% con infarto; 8,7% con ambos), puso de manifiesto quelos procedimientos de revascularización fueron los mayores predictores del coste. En otro estudio de diseño similar realizado en nuestro país49 (N=1.020), los costes de hospitalización representaron el 63% de los costes totales; los costes directos constituyeron el 87% (atención primaria: 20%; atención especializada: 67%); mientras que la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares a los dos años fue del 16%.Johnston50, en una selección de pacientes hospitalizados por SCA (N=30.200) observó importantes costes directos y indirectos para estos pacientes; destacando que las también que los reingresos hospitalarios son comunes y representan una gran parte del coste. Shetty51, a partir de los datos de 15.508 pacientes,comparando casos incidentes con prevalentes de SCA, observó que los casos recurrentes presentan más duración de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de revascularización, ocasionando mayores costes sanitarios;mientras que los costes en medicamentos únicamente representaron el 8,3%. Los autores recomendaron un mayor seguimiento de las guías de tratamiento para mejorar los resultados en el seguimiento de los pacientes.

Costes sanitarios y no sanitarios

El coste del SCA desde una perspectiva social efectuado por Wieser52 en Suiza(N=14.955 pacientes), observó una estancia media hospitalaria de 9,1 días/paciente;con unos costos directos estimados de 630 millones de francos suizos, y de 462 millones para las aseguradoras de salud. En este estudio los costes directos fueron mayores en los pacientes con SCACEST (45,8%). El estudio de Sicras49 evidenció que el coste total de la atención delos pacientes con SCA fue de 14,7 millones de euros. El coste medio por paciente nuevo frente al recurrente fue de 22.750€ frente a 12.350€; y el promedio/unitario de los costes totales fue de 14.069,2€ (SCACEST: 14.445,0€ y SCASEST: 13.458,1€). Los datos del estudio también mostraron que los pacientes diabéticos (N=386) en comparación con los no diabéticos, presentaron un mayor promedio unitario del coste total (14.882,5€ frente a 13.571,2€). Los resultados de Johnston50, constataron un coste medio incremental de 40.671$. Arnold53, utilizando datos del estudio MERLIN-TIMI 36, evaluó la asociación entre el grado de angina después de un SCA y utilización de los recursos de 5.460 pacientes durante un periodo de 8 meses. La frecuencia de las anginas se clasificaron como ninguna (2.739 pacientes), mensual (1.608 pacientes), semanal (854 pacientes) y diaria (259 pacientes), y los costes fueron de 2.928$, 3.909$, 4,558$ y 6.949$respectivamente. Las diferencias entre los costes se debieron principalmente a mayores tasas de hospitalización y de revascularización coronaria.

Por otra parte, Taylor54 estimó los costes de los medicamentos prescritos, las intervenciones realizadas y los costes dela hospitalización durante el primer año de seguimiento del SCA. Los países examinados fueron Reino Unido, Francia, Alemania, Italia y España. Los costes más destacados fueron los relacionados con las estancias hospitalarias y los procedimientos de revascularización; la medicación representó el 14-25% del coste directo. Las estimaciones del coste total fueron de 1,9 millones de euros en el Reino Unido; 1,3 en Francia; 3,3 en Alemania; 3,1 millones en Italia y 1,0 en España. El promedio del coste/unitario osciló entre los 7.009€ (Reino Unido) y los 12.086 euros (Italia).

Bakhai55, en un estudio observacional prospectivo de un año de duración, observó que los costes directos fueron más elevados en los pacientes con complicaciones (infarto,accidente cerebrovascular, angina inestable, revascularización urgente o insuficiencia cardíaca aguda; 14%) que los que no las presentaron (8.988£frente a 5.809£). Los autores concluyeron que el riesgo de padecer un nuevo evento clínico durante el año siguiente a un SCA, el elevado entre los pacientes europeos, ocasionando un mayor consumo de recursos sanitarios y costes asociados. Zhao56 comparó las diferencias en el coste de salud y la utilización de recursos del SCA según la presencia o ausencia de diabetes mellitus, durante un año. De los 12.502 pacientes estudiados, el 24% tenían antecedentes de diabetes. Estos pacientes tenían mayores costes sanitarios totales (35.400$ frente a 24.080$), especialmente en hospitalización (32.577$ frente a 29.150$). Los autores evidenciaron los elevados costes que ocasiona el SCA.

En todos los estudios revisados los costes más destacados corresponden a los días de hospitalización y a los reingresos posteriores. En este colectivo de pacientes los costes en incapacidad laboral son escasos, en parte por que son pacientes que presentan una media de edad alta, que sitúa a la mayoría en situación laboral no activa, por lo que las pérdidas de productividad no son elevadas, sise compara con otras enfermedades. También es posible que se produzcan bajas de corta duración (inicios de tratamiento o descompensaciones) que no se registren en los partes de incapacidad laboral. Las evidencias disponibles en este terreno de los costes, son aún escasas49. Además, el éxito de la atención a largo plazo de los pacientes que han sufrido un SCA debería basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios que promuevan intervenciones efectivas en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado, de los factores psicosociales y de la incapacidad de sus secuelas,con la finalidad de realizar un abordaje integral curativo y sobretodo preventivo.

Conclusiones

El SCA causa un elevado consumo de recursos y costes sanitarios totales. En todos los estudios revisados se observa una elevada incidencia de morbi-mortalidad existiendo un cierto margen de mejora clínica. La coordinación entre distintos niveles asistenciales en la prevención es esencial. A pesar de la gran variabilidad existente en la cuantificación del coste de la enfermedad, los costes más destacados corresponden a los días de hospitalización (ingresos y reingresos posteriores). Con estos datos, parece evidente la importancia de la prevención primaria, y de realizar intervenciones más agresivas en prevención secundaria,tal como recomiendan las sociedades científicas.

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